护理文件的书写-幻灯片.pptVIP

护理文件书写 朱明芹 2013-03-29 一、规范护理文件书写的必要性 1、保护患者利益，规范护理行为 2、明确责任（医护之间、护护之间） 3、法律依据，具有举证责任 4、衡量护理人员素质、护理管理水平和工作效果的重要标志之一 二、书写基本原则 1、贯彻执行《病历书写基本规范》 2、贯彻执行新的《医疗事故处理条例》 3、《江苏省卫生厅有关简化护士书写实施意见》精神：减轻临床护士的书写负担，体现“以病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，促进临床护理质量的提高。 三、护理文书内容 护士需要填写或书写的归档护理文书包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录。 四、书写基本要求 1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹应当清晰且容易辨认，记录者签全名。 3、实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅方可生效，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。 4、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，记录者本人用原书写笔画双横线，上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线， 并在上方注明修改内容、日期，修改人员签全名。不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原纪录清晰可辨。时间、数字等客观数据不可以涂改. 5、护理文件书写应规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、表点符号应用正确。书写不超过格线，护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 6、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字，时间采用24小时制和国际记录方式。如２０13年3月22日下午３点８分，可写成２０13－０3－22 １５：０８。 7、因抢救危急患者未及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 第一部分 体温单 一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水笔书写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 二、楣栏项目包括：姓名、年龄（填全岁、月、天）、性别、科室、床号、入院日期（年、月、日）住院号。 三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （一）日期：住院日期首页第一日及跨年度第一日填写年-月-日（2013-03-06），每页体温单第一日、跨月的第一日需填写月-日（如06-23），其余只填写日期。 （二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （三）手术后天数：手术当日为0，,手术次日为术后第一天开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。 （四）体温、脉搏描记栏 （1）40℃-42℃之间的记录，应当用红色笔在40℃-42℃之间顶格纵向填写，患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，按24小时制，精确到分钟，数值填写中文数字，如：入院为08:05，应纵向书写八时零五分，转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以死亡于X时X分的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示，每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连，绘制时间就近。 （3）具体要求：新入院患者每天测量体温、脉搏两次，连续三天（晨06：00）；体温在３９℃（口腔温度）以上者，每４小时测量一次；体温在３８.９～３８℃者，每日测量４次；体温在３７.９～３７.５℃者，每日测量３次至正常。一般患者每天１４：００测体温、脉搏一次。手术患者每日测量３次连续三天，病重、病危患者每日测量四次（多一次１０：００体温），患者因故外出回病房后补测体温绘制于相应时间栏内，禁止捏造虚假体温。（如病人外出或回家禁止护士随便补记) （4）如体温低于３５℃，于３５℃线处用蓝笔画体温，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。 （5）外出、拒测等应于相应时间段35℃以下蓝笔顶格纵向填写（每字一格），前后体温不相连。拆线在相应时间段35℃以下蓝笔顶格纵向填写，体温连接不变。 （6）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前体温相连。（可漂浮或下挂） （7）患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“ｖ” 表示核实 2、脉搏 （1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红线相连（相邻两次脉搏都在红线上可