孟庆义-胸痛诊治思维.pptVIP

胸痛的诊治思维 中国人民解放军总医院 军医进修学院 北京301医院 急诊科 孟庆义 一.了解胸痛 解剖学基础 可引起胸痛的结构： 胸壁各层（皮肤、肋间肌、肋间神经、肋骨、胸膜） 纵隔 心脏和近心大血管 肺，气管和支气管 胸痛的发生机制：三种痛法 胸痛传入径路： 内脏——迷走神经——延髓孤束核——丘脑——大脑 心脏痛觉——伴随交感（心中、心下）——胸1-胸5——脊髓——丘脑——大脑 1、内脏痛——传入弥散传入多节段, 多内脏传入单根脊神经难定位,痛觉模糊 胸壁壁层——脊神经——脊髓——丘脑——大脑 2、躯体痛——传入单一定位准确,痛觉尖锐 心肌缺血特殊表现 Lｅｖｉｎｅ综合征—胸前握拳诉胸痛或不适 3、牵扯痛 概念：内脏病变引起相邻甚至远隔体表痛觉或感觉过敏 A. 心脏 体表相邻部位（左前胸、左臂内…） 颈8-胸5脊神经——脊髓固有核——脊髓丘脑束——丘脑··· B.内脏病变—— 躯体感觉神经元兴奋——躯体不适 心绞痛等同症 心绞痛诱因下，出现 A.气短, 左肩、臂、下颌、齿、咽疼痛或不适, B.嗳气，打嗝，头晕，恶心，出汗。 致胸痛主要疾病：三类疾病 1、胸廓各部病变 带状疱疹（疹前），肋间神经炎，胸髓受压，肋间神经根痛，肋软骨炎，胸椎结核 2、胸腔及胸腔脏器病变 心绞痛,原发性肺动脉高压，心肌梗死，肺动脉栓塞，冠脉瘤，气胸，肥厚梗阻性心肌病，胸膜炎，心脏瓣膜病，胸廓出口综合征，先心病，膈疝，心肌炎，肺炎，主动脉窦动脉瘤，肺癌。 3、纵隔及纵隔内脏病变 纵隔炎，食管破裂，纵隔气肿，气管炎，食管炎，胸主动脉瘤，胃-食管反流，主动脉夹层，食管憩室，食管痉挛，贲门失弛缓。 1.自发性气胸 胸痛的特点是： 胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。 胸部x线检查可确诊。 2.颈椎病 颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛， 疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续十几分钟－几小时， 硝酸甘油无效， X线检查确诊 3.主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样发作。 主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。 主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音。 超声心动图有助于诊断。 3.胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。 但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。 值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。 4.心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见。 其与典型心绞痛的区别要点是： 本病的胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。 胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。 症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适； 硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效 患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。 ECG可正常 应在除外器质性胸痛的基础上诊断。 5.食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是： ①疼痛常位于胸骨后； ②疼痛多在吞咽时发作或使之加剧； ③常伴有吞咽困难。 食管的胸痛和劳力无关。 致胸痛的危重症：三大疾病 Clinical Pearl = 3 serious causes of severe chest pain – acute MI, aortic dissection, pulmonary embolus AMI或急性冠脉综合征 肺栓塞 主动脉夹层 二. 心梗，好诊断吗？ 急诊医师必须树立“心肌梗死容易漏诊”这个诊断概念。 在临床上有时做出正确的诊断是非常困难的。在AMI开始时，许多AMI不能被确诊， 其原因可能为无痛性AMI，或临床症状被忽略或被错误解释。 大约还有1/4的急性心肌梗死患者根本无症状。 Framingham的研究 在5000以上的观察者中，有大于25％的病例在起病时未能明显诊断，其中有一半是无痛性心肌梗死，其余的都有症状。 在7331 例美籍日本人中， 有33％的透壁心肌梗死和22％的非致命性心肌梗死在临床上未被明确诊断。 国内的研究： 一家大医院的尸检材料表明生前能明确急性心肌梗死诊断的