胸痛鉴别诊断-2012.pptVIP

胸痛的鉴别诊断与诊治流程 新疆医科大学一附院心血管中心CCU 病　因 多见 至少有30种疾病 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。 急诊： 50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳 定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） 门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、 消化道病变、精神疾患 其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病 流 行 病 学 目前胸痛诊治存在的问题 高危急性胸痛患者就医等时太长 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 胸痛规范诊治的平台太少 急性胸痛的鉴别与处理对策 基本思路 筛选可能危及生命的高危患者； 剔除低危患者，避免盲目住院； 降低医疗费用。 危及生命的胸痛 急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛（UA）；急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层 急性心包心肌疾病 气胸 病历资料-病史 病历资料-查体 查体：急性痛苦病容，血压180/95mmHg,心界不大，心率100次/分，未及杂音，肺清无罗音，腹平软，两下肢无肿。 诊断是什么 急性心肌梗塞 夹层动脉瘤 急性肺梗塞 急性心包炎 张力性气胸 食道病变 进一步检查方法 必查：心电图、胸片 心肌坏死标记物（注意时间特征） 　 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI 肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高 血常规及血型 D2聚体测定 确 定 与 排 除 建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查 　　胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变 考察确诊条件，必要时增加检查 确诊 缺 血 性 胸 痛 急性冠脉综合征病理生理 早期AS病变 进展的斑块 纤维性病变 斑块破裂 血栓形成 血管未闭塞 血管闭塞 无症状 UA AMI 心源性猝死 急性冠脉综合症临床表现 1.位于胸骨后 ；2.劳累诱发； 3.休息和/含服硝酸甘油后缓解 典型的心绞痛　 3个特点 　 非典型的心绞痛　　2个特点 非心绞痛　　　　　1个特点 急诊科对疑诊AMI患者诊断程序 对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查； 描记18导联心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析； 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始急诊PTCA。 缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查 询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛选心肌缺血和AMI的主要方法。 迅速评价初始18导联心电图：在10min内完成。 迅速评价初始18导联心电图 对ST段抬高或新发生左束支传导阻滞患者，迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗（30min内溶栓或90min内开始PTCA），入院时作血常规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。 对非ST段抬高，心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滞，临床病史高度提示心肌缺血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。及时复查心电图。 AMI早期心电图不同形态ST段抬高 AMI的血清心肌标记物及其检测时间 急性冠脉综合症（ACS） 心肌梗死预测因素 年龄60岁、男性、有心梗病史。 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有： 年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。 ACS可能性危险分层 急 性 肺 栓 塞（Pulmonary Embolism,PE） 急性肺栓塞定义 急性肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）是由内源性或外源性栓子（气体、羊水、脂肪等）堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的病理生理综合征。 肺 栓 塞-临床表现 症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼 吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性 肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 胸片：肺不张、肺间质