[2018年最新整理]ICU特护单说明.pptVIP

危重症专科护理文书表达 常平医院 ICU 概 述 危重病监护记录单,是护士根据医嘱和病情对危重患者在入住ICU期间对护理过程进行连续、动态观察的一种客观记录,是以表格、文字书写形式的护理记录单。 此表反映患者在ICU内的病情、监测、治疗及护理的全过程。可随时了解和反映出病情的动态变化，为下一步治疗及护理提供重要的依据。 危重症护理记录书写的重要性 危重患者护理记录单是法律依据，可为医疗、护理、教学科研,提供宝贵资料。 稳：保持稳重、果断、镇静、书写时忙而不乱； 准：客观、真实、准时、准确记录； 快：一步到位，反应快，病情变化时随时记录； 宽：视野开阔，知识面广，记录完整； 熟：书写熟练，内容清晰，应变能力强，知识面广； 活：简明扼要，重点突出，思维灵活。 书写格式------正面 书写格式------正面(记录栏内容) 意识判断 清醒：患者认识自己及周围环境并与周围环境保持正常反应； 嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激停止后又很快入睡； 昏睡：比嗜睡深而又较浅昏迷浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺激（压迫上眶神经、摇动身体等）下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答或答非所问，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态 浅昏迷：无意识、无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在；疼痛刺激（压迫上眶神经）有痛苦表情及躲避反应（肢体退缩）；瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在；呼吸、心跳、血压无明显变化，可有大小便失禁或潴留； 深昏迷：对外界刺激无反应，各种反射消失，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理性反射出现；机体仅能维持循环与呼吸的基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留； 意识混浊：语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼或伸舌，痛觉反应存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失。 谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉 出入量统计的内容 1、入的内容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体及口服（包括经口服、经鼻胃管、经鼻肠管喂养液等）的各种食物和饮料 2、出的内容及量：如尿量、血尿、呕吐物，水样便、咯（呕）血物等 LOGO LOGO LOGO LOGO 3 2 危重症护理记录书写特点 1 书写内容 4 危重症护理记录书写格式 危重症护理记录书写的重要性 5 护理记录样板 危重症监护书写特点---突出六个字 稳 准 快 宽 熟 活 危重症监护书写特点---突出六个字 楣栏 性别、年龄 姓名 病区 住院号 床号 页码 诊断 1. 常规监测 2.神经系统 4. 出入量 3. 呼吸支持治疗监测 5. 其 他 反面内容 引流液性质 基础护理 管道护理 皮肤情况 特殊记录 书写格式------反面 填写说明 护理记录样板 常规监测 体温 血压 脉搏 呼吸 意 识 瞳孔直径 对光反射 神经系统