胸腔镜手术的发展很早-台中荣民总医院.docVIP

出國報告（出國類別：進修） 胸腔微創手術之應用與美日最新發展 服務機關：台中榮民總醫院 姓名職稱：主治醫師莊政諺 派赴國家：美國，日本 出國期間：98年9月1日至99年8月30日 報告日期：99年9月9日 目次 摘要 本文 目的 過程 心得 建議事項 摘要 微創手術的發展日新月異，更是目前外科的顯學。同樣的，在胸腔鏡手術的進展上也是一日千里，從較容易執行的肋膜腔手術逐漸發展到高難度的癌症手術。本科發展胸腔鏡手術甚早，1991年即開始發展胸腔鏡交感神經切除手術。這兩年來更進一步將其應用在肺癌，食道癌手術等難度較高的手術上，期望對病人產生更少的傷害，獲得更快的恢復。但是胸腔鏡手術不像傳統開胸手術，在多年來的經驗累積下已有一定的作法；胸腔鏡手術的定義及技巧目前在各醫院間仍存有許多差異。有鑑於此，奉徐主任指示並在醫院的同意及支持下前往美國及日本觀摩學習不同醫院操作胸腔鏡手術的技巧，及手術前後的照顧。由於此行最主要的目的是多看多比較，因此選擇了日本東京虎之門醫院，日本大分大學醫院，美國洛杉磯Cedars-Sinai Medical Center，美國克里夫蘭Cleveland Clinic，及美國阿拉巴馬大學醫院作為學習的目標。除了比較醫院間的異同外，也可比較東西方的差異，藉以擴展眼界，學習更多技術，期望能融合各家所長，使本科的水準與世界並駕齊驅。 本文 目的 胸腔鏡手術的發展很早，1910年Jacobaeous醫師利用膀胱鏡來診斷並治療肋膜疾病，此後成了胸腔鏡手術的濫觴。當時的病患大多罹患結核，胸腔鏡可用來導入空氣，使肺塌陷以治療肺結核。在1950年代結核用藥進展迅速，意外竟使胸腔鏡手術沒落，直到1970年代光學系統的進步，才使得胸腔鏡手術再度受到歡迎並逐漸擴大其應用範圍。一直到1990年代，內視鏡用自動縫合器的發明，使胸腔鏡手術邁入到一個新的紀元。 本院在1990年時也開始發展胸腔鏡的手術，但早期受限於光學系統及手術器械的不足，僅能應用於較簡單的手術，如氣胸、膿胸的手術治療、肺轉移癌的局部切除、肺及肋膜的切片手術、及治療多汗症的交感神經切除手術等。 近年來在微創手術的概念下，胸腔鏡手術的應用風起雲湧，手術範圍也越來越廣大，越來越複雜。許多傳統上必需開胸的手術，在胸腔鏡下亦能得到相同的手術結果，且對病患的傷害更小，術後恢復更快。為跟上此一時代潮流，本科亦在這幾年開始嘗試以胸腔鏡手術來治療較複雜的疾病，如全胸腺切除術、肺癌手術及食道癌手術。本科徐主任在胸腔鏡胸腺切除手術上有獨到的方法，利用劍突下小傷口及兩側胸腔鏡輔助，能完成媲美胸骨切開的胸腺切除術，不但有恢復更快的手術後療程，以及更美觀的傷口，同時亦減輕病人的疼痛。此手術獲得學界一致好評並寫入教科書中。相較於胸腺切除的發展，在肺癌及食道癌的胸腔鏡手術上，科內的進展就顯得較緩慢了。為了迎頭趕上國際的潮流，職於是利用在職進修出國一年的難得機會，前往胸腔鏡手術發展的重鎮學習。 不同於傳統開胸手術，其手術方法因多年的改良已臻成熟，術式大都遵循教科書的作法；胸腔鏡手術目前還處在所謂的戰國時代，各家各派皆有其長，也各有其短。不只是國與國間，連醫院與醫院間都各有不同方法。甚至連最基本的胸腔鏡手術定義都還未得到共識！VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery) 泛指所有的胸腔鏡手術，但怎樣的手術才算VATS？胸腔上要打幾個洞？輔助性小開胸傷口（取出標本用）要多大？這些問題的答案其實只有部分共識。目前大家的共識只有幾樣： 1）要在螢幕上操作而非透過小傷口直接目視； 2）不使用撐開器展撐肋骨。其他有關於手術的方式就各家不同了。正因為如此，到不同國家參看實習不同醫院的手術方式成了這次進修的基本理念，希望在多參考學習各家所長之後，能融會貫通成為最適用於我們病患的手術方法。至於手術適應症、術前檢查、術後照顧、醫院制度等等，也是此次進修伴隨著需了解的部份。 美國及日本是胸腔鏡手術發展的重要國家，其前瞻性、普及性都名列前茅。美國及日本醫師不僅在傳統的手術上存在相當大的差異----如眾多前輩所述，美國醫師手術多屬大開大闔，而日本醫師手術則屬小巧精緻，即便在胸腔鏡手術上亦復如此。因此選擇了這兩個國家作為進修研習的地方，避免同質性太高而降低學習效果。如先前所述，職希望利用一年時間實地參訪瞭解不同國家不同醫院的手術方式，但又不能停留各地太短時間，以免只看到皮毛，徒勞無功。因此決定每三個月到一家醫院，一年時間共參訪四家醫院。一方面學習各醫院不同的手術方法及病患照顧，另方面同時可比較醫院間不同的作法，藉以得到最佳的醫療方式。 醫院的選擇頗費思量，既要有特色，同質性又不能太高，日本東京虎之門病院的外科在東京頗富盛名