严重头部外伤治疗准则癫痫之预防治疗anti-seizureprophylaxis.docVIP

嚴重頭部外傷治療準則 : 癲癇之預防治療（Anti-seizure prophylaxis） 前言 頭部外傷後的病人，約有2%10%會有全身性的癲癇發作。而外傷後癲癇Post-traumatic Seizures, PTS) 可區分為早發性與遲發性。早發性癲癇是指受傷7天內發生，而遲發性癲癇是指受傷7天以後才發生的。頭部外傷後，癲癇發作會更加重腦部繼發性的損害（Secondary njury），如：腦壓上升、腦氧氣代謝率（Cerebral etabolic Rate of Oxygen, CMRO2）增加、腦血流量Cerebral Blood Flow, CBF）增加、腦血液容量Cerebral Blood Volume）增加、降低平均動脈壓，使得腦部灌注壓下降，進而惡化腦部的氧氣和合（xygenation）。此外，癲癇也會產生一些併發症，如：進而加重腦部傷害、吸入性肺炎、院內感染等，使得整體的結果變差。 在美國1970年代，神經外科醫師常常開立癲癇藥物之預防治療。然而，常規性的醫囑卻會有一些缺點，包括：中樞神經系統與胃腸道的副作用，以及藥物特異體質的反應，輕微的皮膚紅疹到嚴重的史帝芬-強生症候群。所以對於嚴重頭部外傷患者，如何開立癲癇藥物之預防治療，是一項值得探討的議題。 文獻回顧 Young et al. 早期的RCT（Randomizedontrolled Trials）研究henytoin 是否能預防早發性與遲發性的外傷後癲癇發作。其結果顯示244位頭部外傷的病患，隨機分成投予henytoin與安慰劑兩組，並追蹤2年。病人接受11 mg/kg 靜脈注射的負荷劑量，之後肌肉注射或口服劑量，根據每天抽血以達目標血漿藥物濃度40-80 umol/L (10-20 μg/mL)。對於早發性與遲發性的外傷後癲癇，其發生率，在投予henytoin與安慰劑兩組比較並無明顯差別，在投予藥物組：早發性外傷後癲癇3.7%，遲發性的外傷後癲癇12.4%；對照組：早發性外傷後癲癇3.7%，遲發性的外傷後癲癇10.8%。此現象可能是對照組其外傷後癲癇的發生率太低而影響本研究的效度。但是有一點值得注意的是：病人的henytoin血漿濃度大於48 umol/L，沒有人會有癲癇發作。於西元1990年Temkin et al.對於嚴重頭部外傷病患，操作一最大型的、前瞻的、隨機的、雙盲的、安慰劑對照的試驗。404位病患隨機接受henytoin 20 mg/kg 靜脈注射的負荷劑量，之後靜脈注射、口服或鼻胃管給予，以達維持劑量，根據抽血監測目標血漿藥物濃度henytoin 40-80 umol/L (total) 或3-6 umol/Lfree）。在加護病房中抽血每星期三次、病房中抽血每星期一次，並追蹤24個月，在第1、3、6、9、12個月抽血。靜脈注射或口服的每天的藥物劑量範圍是200-1200 mg/d，最高達鼻胃管給予的2600 mg/d。早發性外傷後癲癇的發生率在治療組與對照組比較有明顯下降，分別是3.6%95% CI 2.3-4.9） 比14.2% 95% CI 0.12 to 0.62）。而預防一次早發性外傷後癲癇的NNTumber Needed to Treat）是10 95% CI 8-18）。但是對於遲發性外傷後癲癇的預防，這兩組並無明顯差異。 因為皮膚紅疹而停藥的發生率，在投予henytoin藥物組是比對照組顯著上升，分別8.2%比2%p0.01。而NNH umber Needed to Harm）是17。接受henytoin者，每1000人，可預防111次癲癇的發作；但是有62人因為皮膚紅疹而停止藥物治療。整體副作用的比例，兩組相似，分別是藥物組9% 比對照組6%，p=0.52。而第一星期發生皮膚紅疹的比例，分別是藥物組0.6% 比對照組0.1%，p=1.0。 Temkin et al.其結論：使用7天的henytoin預防治療必須根據臨床的判斷與整體的神經學結果來衡量投予。 Temkin et al於西元1999年比較alproic Acid與henytoin預防早發性與遲發性的外傷後癲癇的研究。379 位頭部外傷的患者，包括：立即性癲癇發作、顱骨凹陷性骨折、腦部穿刺傷、電腦斷層掃描發現有大腦皮質挫傷、硬腦膜下血腫、硬腦膜外血腫、腦內出血者。病人分成投予henytoin藥物七天、alproic Acid治療30天、alproic Acid治療180天三組。早發性外傷後癲癇的發生率相當低，在henytoin藥物組與ooled Valproic Acid治療組比較無明顯差別，1.5% 比 4.5%, p=0.14RR=2.9（95% CI 0.7-13.3）。 遲發性的外傷後癲癇的發生率亦無明顯差別，但是接受alproic Acid治療