[医学]社区居民健康档案管理08秋季.pptVIP

社区健康档案管理 讨论内容 ■ 建档目的 ■ 项目内容 ■ 个人健康档案文本概貌 ■ 填写说明与要求 一、建立健康档案的目的 社区居民健档是社区卫生服务（community healthy service,CHS）信息系统的重要组成部分；是开展CHS的重要依据；是记录有关居民健康信息的系统化文件；是CHS工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。 通过社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况； 掌握居民主要健康问题和流行病学特征； 筛选高危人群，开展疾病管理; 为针对性预防措施奠定基础。 社区卫生服务中心需建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用. 开展系统的、针对性的CHS。 对决策管理部门的作用 ——通过CHS获得居民健康信息，及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供科学的理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。 对社区卫生服务机构的作用 ——通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性CHS，提高工作效率和资源利用效率。 （1）用于实现基本功能： 健康档案中提供了社区内人群不同时期的基线健康资料，保证了CHS“六位一体”功能的实现。 （2）用于社区卫生诊断： 应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定CHS规划，实施后对其进行评价，在健康档案基础上完成社区诊断。 （3）用于预测需求： 连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。 总体目标—— 根据我国现阶段特点，建立符合我国国情、适应CHS要求的标准化社区居民健康档案管理规范。 通过健康档案科学化和规范化，实现社区健康信息的动态、交互和综合管理，形成社区居民健康档案综合管理技术体系，以满足CHS的需要，为CHS决策提供科学依据。 为实现社区全人群的连续、综合、适宜、经济的健康管理。 现状 目前， CHS在全国各地广泛开展，各地都建立了社区健康档案，并积累了一定的经验。 但是，一般只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的社区卫生服务需求。 据国家有关部门报告：对全国2003 年11 个省、自治区、直辖市708 个社区卫生服务机构进行现况调查，85.5%的社区卫生服务中心为居民建立了健康档案，78.7%的社区卫生服务站为居民建立了健康档案，东、中、西部三地的建档率无显著性差异。 现行健康档案的几个特点： 以疾病为核心 内容不完整，信息不连续 档案内容、形式和信息收集缺乏标准 不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源 信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高 信息利用不充分 规范制定档案的原则： 科学性 有效性 可行性 规范化 以人为本 以健康为中心 健 康 档 案 （一）个人健康档案 1、概念 个人健康档案：记录有关居民个体健康资料的系统化文件，包括病历记录、健康检查记录、保健卡以及个人和家庭一般情况记录档案等。 （1）是医护人员全面掌握社区居民健康状况的依据（2）是对社区居民以问题为中心的健康记录。其资料反应居民心理、社会方面的问题，具有连续性、逻辑性，可培养医生的临床思维和治疗病人的能力。（3）规范完整的个人健康档案是宝贵的科研资料和供司法工作重要参考资料。 2、个人健康档案的建立原则 个人健康档案的目的是医疗保健和开展社区卫生服务之需。所以在建档时，应体现出卫生服务的原则和特点，要求健康档案形式上统一、简明、实用、在内容上应具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化。 3、个人健康档案的内容 个人健康档案是以问题为中心的个人健康问题记录和以预防为导向的周期性健康检查记录，会诊、转诊记录等。 ①基本资料: 包括人口学资料；健康资料行为资料；临床资料（如过去史、个人史、药物过敏史、月经史等、各种检查结果、心理评估等资料）。②问题记录：健康问题一般包括主要健康问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素；后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。 ③SOAP健康问题的描述 采用SOAP格式进行描述 S：病人主观资料（subjeci data):指病人提供的主诉、症状、病史、家属史。