[医药卫生]计划生育服务机构医疗文书规范.docVIP

编号： 高危标记：是、否 湖北省 人口和计划生育服务中心（站） 宫内节育器放置/取出手术记录表 姓名 年龄 岁 职业 就诊日期 年 月 日 身份证 家庭住址 电话 邮编 主诉： 月经史：经期/周期 / 天 经量：多 中 少 痛经：无 轻 重 末次月经： 年 月 日 婚育史：未婚 已婚 孕/产次 / 一次 阴道分娩 次 剖宫产 次 现有子女： 男 女 末次妊娠终止日期： 年 月 日 末次妊娠结局： 哺乳：否 是（ 个月） 计划生育手术史：无 有（则记录历次避孕方法或意外妊娠原因）：