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输血病历书写规范 2011年3月 田传萍 用血部门考核标准 合理用血 输血病历和知情同意书 输血申请、输血核对、不良反应、血袋保存 自体输血 输血病历书写 病案首页 输血病程记录 输血化验报告单 输血治疗知情同意书 输血医嘱 输血核对记录 病案首页 ABO血型□1.A 2.B 3.AB 4.O 5.未查 输血反应□ 1.有 2.无 3.未输 Rh血型□ 1.阴性 2.阳性 3.未查 输血品种□ 1.红细胞 单位 2.血小板 袋 3.血浆 ml 4.全血 ml 5. 其它 ml 6.未输 HbsAg□ HCV-Ab□ HIV-Ab□ 0.未做 1.阴性 2.阳性 内容填写完整，实际输血与医嘱等相符 湖北省住院病历质量考核评分标准（２０１０） 日常病程记录： 　　１１．输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应 输血病程记录 输血记录在病程记录时间后居中标明 输血适应症（合理用血指征） 血型：所输A、B、O、Rh阴性或阳性血液。 输血种类：红细胞（全血、少白红细胞、冰冻去甘油红细胞）、血小板、冷沉淀凝血因子、新鲜冰冻血浆 输血量：每次需输入量应写清楚 输血不良反应 输血效果记录 ：相关实验室复查记录及分析 输血原则 　严重的创伤或外科手术引起的急性失血都可能导致患者低血容量休克。早期的有效扩容是改善预后的关键。 紧急复苏：晶体液20～30ml/kg或胶体液10～20ml/kg加温后5分钟内快速输注，根据输液效果决定进一步如何输血。 先晶后胶：晶体液用量至少为失血量的3～4倍，失血量＞30%血容量时可以考虑胶体液，晶:胶比通常为3:1。 红细胞输注：扩容恢复心输出量和组织血流灌注后，如果患者较年轻、心肺功能良好，未必都要输血，有明显贫血症状时可通过输注红细胞纠正组织缺氧。 输血原则 烧伤患者毛细血管通透性增加可波及全身的血容量下降（心输出量下降、血压下降，少尿或休克），而血液浓缩会导致微循环淤滞，影响组织和器官的灌注，因此复苏仅用晶体液是安全有效的 烧伤患者短期内发生的贫血一般不严重，但随着时间的推移和治疗的实施贫血日益明显，可以考虑输血 烧伤早期不宜将新鲜冰冻血浆作为扩容剂或促进伤口愈合剂，在后期治疗中因凝血因子损耗而没有替代品时，方可以考虑输注补充。 输血适应症 红细胞类适应症：手术或创伤ＨＢ＜１００ｇ／Ｌ或HCT30%；内科：HBG＜60g/L或HCT＜20% 血小板适应症：手术或创伤BPC＜100×10；内科BPC＜50×10/L 血浆或冷沉淀适应症：ＰＴ或ＡＰＴＴ大于正常１．５倍或凝血因子缺乏伴出血表现 全血适应症：手术或创伤失血＞自身血容量３０％，内科急性（２４小时）出血ＨＢ＜６０ｇ／Ｌ或ＨＣＴ０．２或半休克，并填写专用申请单及时报批。 输血适应症 输血具有潜在风险 合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生命 因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估，严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血 输血的目的：提高血液的携氧能力、纠正止凝血功能异常 输血反应分类 输血化验报告单 检查单眉栏填写完整，注意送检时间、采样、检验报告时间与医嘱、输血核对记录时间的一致性，注意送检时间反映在在输血之前 医生签名完整 患者拒输血前检查应在送检化验单上写“拒查”等字样，并签名或在医嘱后注明 输血取发血单：各项内容不能遗漏 卫生部《病历书写基本规范》2010年版 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 输血治疗知情同意书 逐项填写完整，谈话时间和医嘱时间一定要记录到分，且保证谈话在前医嘱在后 输血前检查内容，要用中文写“阴性”、“阳性”。凡输血前检查结果未回者，在检查栏中写上“结果待报”，不得写“结果待查或划一斜线”，待结果回来后，医生要及时补填，并写上日期 输血治疗知情同意书 患者或授权委托人在“输血前检查项目”栏签署意见栏中写上“同意检查”并签名，“同意输血治疗栏”签署意见栏中写上“同意输异体血”并签名； 输血治疗同意书中医疗风险告知举例10种情况，与患者交代后逐项打勾。 一份病历可只签一次输血同意书，但要包括可能输注的全部血液种类，如悬浮红细胞、血小板、血浆、冷沉淀等，否则要多次签字。 输血病历中存在问题 使用老版本（印多了，成本核算，不想浪费） 阴阳性没有用“阴性、阳性”，而是用“+、-”号代替 输血的目的与种类不一致，甚至错误