胸痛的鉴别诊断-3.pptVIP

 定义 胸痛（chest pain）指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。 胸痛按严重程度分高危性胸痛和低危性胸痛；按病因分心源性和非心源性两大类 。 胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病。 一、胸痛的危险分层 胸痛的危险分层 高危性胸痛 低危性胸痛 胸痛的病情千变万化，危险性存在较大差异 胸痛的危险分层 首先应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出高危疾病，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力型气胸等；这些疾中有些具病有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；如能早期快速诊断，及时治疗，可以著显改善预后。 胸痛的危险分层 其次对低危胸痛的种类的分析要全面，包括颈椎病、胸壁本身疾病（肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹）、食管病变（食管原性功能性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎）、心脏神经官能症等等。 胸痛的危险分层 两者的危险性不同，高危胸痛需要迅速诊断，并给予及时、准确处的处理，低危胸痛患者，则可观察6-8小时，若无反复胸痛发作，且辅助检查结果阴性则可暂时出院。 对急性胸痛患者，诊断的难点在于如何快速鉴别高危胸痛尤其心源性胸痛与低危胸痛，应尽快了解病史、查体、并完成ECG及心肌损伤标志物检测，进行综合判断。 这一流程的大致经过是：病史、查体、常规检查→分析资料→建立病例特点→必要的诊断/排除检查→逐步排除→确诊。 胸痛的危险分层 应该强调心电图是胸痛诊断中的常规项目，其次是X线胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞时，心肌标记物（目前最常用的是肌钙蛋白I）D-二聚体也是必查项目。 胸痛的危险分层 胸痛诊断的第一轮信息 上述检查结果 病史 查体资料 1.急性高危胸痛 1.急性高危胸痛 1.1 急性冠脉综合症 急性胸痛中有15-25％的患者被确诊为急性冠脉综 合症冠（ACS），ACS包括不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris，UAP）、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。 ACS胸痛 临床表现 多表现为胸骨后闷痛、压榨性疼痛或咽喉部紧缩感，有些患者仅有胸闷，可分为典型性心绞痛和不典型性心绞痛： 1.典型ACS胸痛症状：心绞痛常在劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生，贫血、心动过速或休克亦可诱发。位于胸骨体上段或中段之后的闷胀性或刀割样疼痛，可能波及大部分心前区，有的呈紧束感；可放射至左肩、左上肢前内侧，往往迫使患者立即停止活动；疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟；休息或含服硝酸甘油，疼痛在1～2分钟内（很少超过5分钟）消失。AMI时胸痛呈持续性，压榨性、 伴大汗，有濒死感，30分钟以上，休息或含服硝酸甘油不能缓解。 2.不典型的ACS胸痛症状：部位异常：疼痛可位于上腹部，放射至颈、下颌、牙部或右前胸，疼痛可很快消失或仅有左前胸不适、发闷感，常见于老年患者或者糖尿病患者。症状异常：AMI以急性左心衰、休克、心律失常为首要表现，下壁心梗表现为恶心、呕吐。 诊断标准 1.缺血性胸痛病史。 2.心电图：损伤坏死或缺血改变。 3.心肌损伤标志物：CK-MB、cTnI（2-4小时出现） 三条中具备两条确诊AMI ACS 1.急性高危胸痛 1.2 主动脉夹层（aortic dissection，AD） AD的主要高危因素主要包括：高血压、主动脉粥样硬化、主动脉中层病变（如Marfan综合征）、内膜撕裂（二叶主动脉瓣、主动脉狭窄）以及妊娠、主动脉炎、创伤等。 AD临床表现 临床表现:典型表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛,疼痛迅速达达高峰。患者因剧痛而有休克外貌，焦虑、躁动不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速等。严重的可以出现晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压（血压不降低的类休克表现），双侧血压差距较大，及少数血压降低。 AD确诊 超生检查 主动脉CT增强检查 1.急性高危胸痛 1.3 急性肺栓塞 与前两种疾病相比，肺栓塞漏诊率和误诊率普遍偏高，误诊率达20％，肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，表现为典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）不足30％患者。 肺栓塞 临床表现 急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。 1．症状:缺乏特异性，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、晕厥、胸痛和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞。不典型：心悸、气急、晕厥先兆。 肺栓塞 2．体征