河南省保健食品GMP审查申请书.doc

河南省保健食品GMP审查 申请书 申请单位： （公章） 生产地址： 申请性质： □ 首次申请 □ 到期届满申请 填报日期： 河南省食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1. 企业类型：按《企业法人营业执照》上企业类型填写。三资企业请注明投资外方的国别或港、澳、台地区。组织机构代码按《中华人民共和国组织机构代码证》上的代码填写。 2. 审查范围：按片剂、软胶囊、硬胶囊、颗粒剂、口服液、茶剂、酒剂、其他制剂等填写。 3. 申请性质：分首次申请和《保健食品GMP审查意见书》届满复查申请填写。 4. 建设性质：填写新建（指新开办的保健食品生产企业和新增生产范围）、改扩建、迁建。 5. 固定资产和投资额计算单位：万元。生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、吨等。 6. 联系电话号码前标明所在地区长途电话区号及手机号。 7．本申请书填写应内容准确完整，字迹清晰，不得涂改，空格处以“无”字填写。申报资料按所列顺序排列，用A4幅面纸打印，页脚居中标示页码）。 8. 填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。 申请企业基本情况表 企业名称 机构代码 注册地址 邮编 生产地址 邮编 卫生许可证编号 有效期 企业始建 时间 是否更名 更名时间 更名前名称 企业类型 三资企业外方国别或地区 职 工 总人数 高级职称人数 初中级职称人数 研究生学历数 本科专科学历数 技术人员比例 法定代表人 姓名 身份证号 职称 所学专业 电话 企业负责人 姓名 身份证号 职称 所学专业 电话 质量负责人 姓名 身份证号 职称 所学专业 电话 生产负责人 姓名 身份证号 职称 所学专业 电话 联 系 人 姓名 身份证号 手机 办公电话 传真 宅电 E-mail 固定资产原值（万元） 固定资产净值（万元） 厂区占地面积（平方米） 建筑面积（平方米） 上年工业总产值（万元） 销售收入(万元) 生产品种（个） 常年生产品种（个） 申请审查范围  已取得保健食品GMP证书或审查意见书情况 GMP证明文件编号 车间名称 车间地址 认证范围 生产品种 有效期限 本次申请GMP审查范围基本情况（万元） 建设性质 建成时间 固定资产 投资总额 投 资 构 成 建筑工程 安装工程 建筑面积 （平方米） 设备、器具购置 其中：工艺设备 其他费用 车间名称 车间地址 申请审查 生产线数（条） 生产能力 备 注 申请资料项目 请在所提供资料前的□内打√： □ 1.河南省保健食品良好生产规范审查申请企业的管理结构图营业执照；新开办企业提供法定代表人或者负责人身份证复印件及工商行政部门出具的预先核准证明复印件保健食品批准 □ 6.企业专职技术人员情况介绍剂型产品配方、生产工艺和质量标准，工艺流程图生产设备目录企业总平面图及各生产车间布局平面图(包括人流、物流图，? 洁净区域划分图，净化空气流程图等)、设备情况质量保证体系(包括企业生产管理、质量管理文件目录)生产场所的房屋/土地产权证明或者租赁协议复印件人法定代表人或负责人本人，应当提交《企业授权委托书》申报资料真实性的保证，包括企业对资料作出如有虚假承担法律责任的承诺