2009死亡医学证明书B5.docVIP

死者生前病史及症状体征： 被调查 者姓名 与死者 的关系 联系地址或 工作单位 电话 号码 死因 推断 被调查者 签名 调查者 签名 调查日期 20 年 月 日 填写说明 1、职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作，如纺织工、电工、钳工。不符要求的填写，如：工人、干部、操作工或退休。 2、户籍和现住址： 城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数；农村填写到行政村的村民组或自然寨。 3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，应填写实际存活的月、日、小时。 4、致死的主要疾病诊断可分两部分报告： 第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。（1）按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起； （2）每行只能填写一个疾病；（3）(a)行至少要填写一个疾病；如果仅填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，至少在(b) 行上填写一个引起其的疾病。（4）发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填（5）填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。（6）如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。 第II部分：在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。；按照严重程度依次填写，无数目限制。如果没有，可以不填。 5、疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。如：省级医院包括相当于省级以上的各类医院，其他依次类推。 6、最高诊断依据：取最高级别的诊断依据，如有B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏。 居 民 死 亡 原 因 报 告 卡 死者姓名 民 族 性别 如是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42 天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕 职业 工种 户籍地址：县(区) 乡(街道) 村(社区) 村民组(门牌号) 现住址： 县(区) 乡(街道) 村(社区) 村民组(门牌号) 婚烟 1 2 3 4 9 状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 不详 文化 程度 1 2 3 4 9 文盲/半文盲 小学 中学 大学及以上 不详 生前工作单位： 身份证号码 出生日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 实足年龄 岁( 月 天) 死亡地点 1医院病房 2急诊室 3家中 4赴医院途中 5外地及其他 9不详 可以联系的家属姓名： 联系电话： 住址或工作单位： 致死的主要疾病诊断（请填写具体病名，勿填症状体征）、发病到死亡的时间间隔 I　(a)直接导致死亡的疾病或情况：　 时间间隔 (b)引起(a)的疾病或情况： 时间间隔 (c)引起(b)的疾病或情况： 时间间隔 Ⅱ 其它疾病诊断 (促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况)：_________________________________________ 死者生前上述疾病的 最高诊断单位 1 2 3 4 5 6 9 省级 市级 县(区) 级医院 乡镇(街道)卫生院 村卫生室 未就诊 其它及不详 死者生前疾病最高诊断依据 1、尸检 2、病理 3、手术 4、临床+理化 5、临床 6、死后推断 9、不详 住院号： 科别： 填报人签名： 医疗单位盖章： 填报日期：20 年 月 日 审核人签名： 审核日期：20 年 月