直肠癌临床路径 Microsoft Word 文档.docVIP

直肠癌临床路径 （2009版） 一、直肠癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为直肠癌（ICD10：K35uidelines on Oncology (Cinese edition), 病史：便血、脓血便、便细、大便变形、便不尽感、下腹或肛门坠胀感或坠痛； 体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊（女患者有时需双合诊）、浅表淋巴结， 实验室检查：血常规、尿常规、大便Rt+OB；CEA 辅助检查：钡灌肠、电子结肠镜、活检病理评估明确肿瘤部位和性质，胸部X光片或CT、肝胆胰脾B超或CT排除重要脏器转移，盆腔CT明确肿瘤与周围脏器及盆壁的关系，高度怀疑膀胱或尿道受侵者行膀胱镜，PET不作为常规检查。 鉴别诊断：需和侵及直肠的盆腔肿瘤、妇科肿瘤鉴别，需和直肠的感染性疾病、良性疾病鉴别，必要时请有关科室会诊。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）及2009 NCCN Clinical Practice Guidelines on Oncology (Chinese edition) 诊断明确者，建议手术治疗，确定恰当的手术方式； 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病、体质虚弱等），要向患者或家属详细交待病情（手术可能带来的风险、以上因素对手术的影响）；如不同意手术，应充分告知疾病的发展趋势和预后，予以姑息性治疗方案； 对于有明确手术禁忌证者，予以姑息性治疗方案。 （四）标准住院日为≤16天。 （五）进入路径标准。 第一诊断符合ICD10：K35.1/K35.9直肠癌疾病编码； 有手术适应证，无手术禁忌证； 如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。 （六）术前准备（术前评估）3 天，所必须的检查项目。 血常规、尿常规、大便常规+OB； 凝血功能、肝肾功能、BS、血脂分析、血粘； 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等），合并贫血时查输血前常规 心电图； 其他根据病情需要而定：腹部立位X光片、腹部或盆腔超声检查、妇科检查等，诊断所需要的辅助检查也可在这段时间查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药； 预防性用药时间为术前1至内或麻醉开始时； 肠道准备口服药在术前3天时进行； 无特殊情况，术后7-8天内停止使用预防性抗菌药物。 （八）手术日为住院4天。 麻醉方式：全身麻醉或连续硬膜外麻醉。 手术方式：直肠癌根治术（Miles、中低位直肠癌TME、高位直肠癌Dixon）。 病理：术中快速病理检查、术后标本送病理检查。 实验室检查：术中腹水需进行脱落细胞学检查。 （九）术后住院恢复≤16天。 术后回病房平卧6小时，继续补液预防感染治疗； 术后1-2天可下床活动，肠功能恢复、排气后即可进半流质饮食； 术后2-3、7-8天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理； 术后复查血常规、肝肾功、电解质、CEA。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 患者一般情况良好，恢复正常饮食； 体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常； 切口愈合良好。 （十一）有无变异及原因分析。 对于完全肠梗阻者，可先行造瘘术治疗，必要时行Ⅱ期直肠癌根治术术。 手术后继发切口感染、腹腔内感染或吻合口瘘等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。 二、直肠癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为 直肠癌（ICD10：K35 K35.9）术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤16天 时间 住院第1天（术前第3天） 住院第2天（术前第2天） 住院第3天（术前第1天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史、已有辅检，体格检查 书写病历 完善相关检查和术前准备(肠道) 上级医师、术者查房 交代病情、制定治疗方案、通知病人及家属、病人心理疏导 通知手术室拟定手术时间 上级医师查房 汇总、分析辅助检查结果、制定处理措施 检查监督饮食、大便、睡眠情况，制定处理措施 完成上级医师查房纪录 第二次交待病情、签署手术协议书、委托书、输血协议书或分析变异原因、纠异措施 完成术前小结 手术医嘱 重 点 医 嘱 长期医嘱： 2级护理 流质无渣饮食 口服泻药及抗生素 检测BP、BS 临时医嘱：（如门诊未查） 外科血Rt 、尿Rt、大便Rt+OB、CEA凝血、肝肾功、血糖、血脂血粘、感染疾病筛查或输血前常规 心电图 胸部X光片、