严重病症医学科.ppt

（二）临床诊断 至少具有1项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征，并同时具备至少1项微生物学检查结果阳性。 （三）拟诊 至少具有1项危险（宿主）因素，具备1项微生物学检查结果阳性，或者具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征。 （四）诊断IFI的参照标准 1.宿主因素 无免疫抑制+抗生素3-4d+发热、感染 侵入性操作、长期使用抗菌素、输血、肠外营养等 免疫抑制 +38℃或36℃ 加任1项 65y and 基础疾病 念珠菌定植 2.临床特征 主要特征 ：特殊影像学改变 次要特征 ：满足下述可疑感染部位如呼吸、腹腔、泌尿、中枢、血液等相应症状、体征、至少1项支持感染的实验室证据（常规或生化检查）3项中的2项 侵袭性肺曲霉感染 侵袭性肺念珠菌感染 3.微生物学检查 抗原阳性/直接镜检或细胞学检查 预防 一般预防 靶向预防 预防性抗真菌药物 (氟康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净与米卡芬净 等) 治疗 一、治疗原则 经验性治疗 →拟诊IFI 抢先治疗 →临床诊断IFI 目标治疗→确诊IFI IFI诊断困难、需要时间长 治疗越及时，越能改善预后 1.经验性治疗：针对的是拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，可考虑进行经验性治疗。药物的选择应综合考虑可能的感染部位、病原真菌、患者预防用药的种类及药物的广谱、有效、安全性和效价比等因素。 2.抢先治疗：针对的是临床诊断IFI的患者。对有高危因素的患者开展连续监测，包括每周2次胸部摄片、CT扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。如发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗，即抢先治疗。 3.目标治疗：针对的是确诊IFI的患者。针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。以获得致病菌的药敏结果为依据，采用有针对性的治疗，也可适当依据经验治疗的疗效结合药敏结果来调整用药。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。 适应症 适应证 两性 霉素B 卡泊 芬净 伊曲康唑 氟康唑 伏立康唑 念珠菌病 √ √ √ √ √ 曲霉菌 √ √ √ √ 隐球菌 √ √ √ √ 毛霉菌 √ 镰刀菌 √ 作 用 机 理 分 类 代表性类别 代表性品种 作用于细胞膜 麦角固醇结合剂 多 烯 类 两性霉素B 作用于细胞壁 β-1，3葡聚糖合成酶抑制剂 棘白菌素类 卡泊芬净 米卡芬净 作用于细胞膜 固醇14-α去甲基酶抑制剂 唑 类 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 作用于细胞核 抑制RNA、DNA合成 氟胞嘧啶类 5-氟胞嘧啶 各类抗真菌药作用机制及位点 米卡芬净 卡泊芬净 阻断细胞1,3-β-D-葡聚糖的合成 两性霉素B 与细胞膜上的麦角醇结合， 破坏细胞膜通透性 伏立康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟康唑 阻断细胞色素P450的催化下生成14-α-去甲基羊毛醇 阻断麦角醇的合成 5-FC 阻止DNA和蛋白质的合成 核酸合成 DNA合成 羊毛甾醇 麦角醇 RNA合成 蛋白质合成 细胞壁 细胞膜 氟康唑 抗真菌谱不广：白念珠菌、隐球菌 药动学特点多：口服吸收快而完全、浓度与与剂量基本平行，进食影响小,分布好、血透可清除。不良反应少 耐药率见增高 氟胞嘧啶 抗真菌谱窄：念珠菌、隐球菌、着色芽生菌 药动学特点多：口服吸收快而完全、血药浓度与注射给药相同蛋白结合率低分布广、肾排泄为主。 不良反应少：过敏、肝酶、白细胞、血小板减少 两性霉素B脂质体 LFABs在美国及欧洲批准的三种剂型：ABCD、ABLC和L-AMB; 同等疗效下，LFABs的使用剂量较其普通剂型大（LFABs较多的被网状内皮系统细胞吞噬）； LFABs较普通剂型肾毒性小（LFABs与肾小管上皮细胞的亲附性低）； 不良反应：胸部不适、季肋部疼痛及气促； 剂量：3～5mg/kg/d，但一项关于L-AMB前瞻性、随机性临床试验证实3mg/kg/d与10mg/kg/d的疗效相同，目前推荐使用剂量3mg/kg/d。 伊曲康唑 为一种高分子量、脂溶性药物； 低PH及脂类饮食有利于药物吸收； 危重病人不推荐使用； 剂量：200mg 静脉滴注 bid ×2天，继之以200mg 静脉滴注 qd ×12天 伏立康唑 静脉使用时由于环糊精在肾脏的累积而对肾功能产生影响，口服无此效应； CYP2C19单基因多态性可能造成代谢减慢，形成肝脏毒副作用； 推荐剂量：6mg/kg/12h，以后4mg/kg/12h,择期口服序贯治疗 副作用：闪光感、肝毒性、皮疹。 棘白菌素 抗真菌静脉制剂，作为全身抗侵袭性真菌的药物； 卡泊芬净适用于确诊和对其他药物耐药的侵袭性念珠菌,曲霉菌感染或联合治疗； 推荐剂量：70mg 静脉滴注 D1,继之50mg/d 静脉滴注