病历书写及相关医疗制度讲座教学幻灯片讲义.ppt

 第三章 住院病历书写内容及要求 二病历书写的完整性 1、入院记录 内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、月经史，家族史、中医望闻切诊、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名（含职称）、完成时间。初步诊断有变化时须及时修正或补充诊断，并有医师签名和时间。 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 在主诉发病时间内，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。   第三章 住院病历书写内容及要求 二病历书写的完整性 1、入院记录 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。   第三章 住院病历书写内容及要求 二病历书写的完整性 1、入院记录 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 按表格病 历书写 与主诉、 现病史、 既往史相符 缺陷举例： 做过手术的患者，体格检查没有看到手术瘢痕 乳腺癌术后的患者体格检查乳房正常 二病历书写的完整性 1、入院记录 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 2、再次入院记录要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 3、24小时内入出院记录内容包括：一般项目、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名、完成时间。   第三章 住院病历书写内容及要求   第三章 住院病历书写内容及要求 二病历书写的完整性 4、24小时内入院死亡记录内容包括：一般项目、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名、完成时间。 5、出院记录内容包括：一般项目、入院时病情摘要、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、医师签名、完成时间。 6、死亡记录内容包括：一般项目、入院时病情摘要、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名、完成时间。 7、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。 第三章 住院病历书写内容及要求 二病历书写的完整性---病程记录包含哪些文书？ 首次病程记录