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泸州市医疗机构双向转诊书 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 存根 患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊（转出）单 （机构名称）： 现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 填表说明 1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 * （三）患者下转 在二级以上医院（含综合医院、专科医院、中医医院、中西结合医院、妇幼保健院等）就诊的患者，符合以下条件者，在征得患者同意并充分尊重自主选择权的情况下，按照双向转诊制度，填写《泸州市医疗机构双向转诊书》后，将患者转往基层医疗卫生机构治疗或管理。对于不具备完全民事行为能力的患者，应征得其监护人或具有法定监护义务的机关同意。 在下转患者时，上级医院应将患者治疗诊断、愈后评估、辅助检查及后续治疗、康复指导方案提供给基层医疗机构，必要时要一并开展的跟踪服务。 * 上级医院下转对象 1、普通常见病、多发病，急、慢性病缓解期，基层医疗卫生机构有能力诊治的； 2、诊断明确的患者，处理后病情稳定，已无需继续住院或特殊治疗，但需长期管理的； 3、各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊的； 4、各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗或临终关怀的； 5、急性传染病症状已控制并渡过传染期的病人； 6、老年护理病例； 7、病情稳定的精神障碍患者； 8、自愿转回基层医疗卫生机构的病人； 9、区域内卫生行政部门规定的其它情况。 * 病人下转流程 各临床科室 符合下转条件的病人 与急诊科联系，备案 急诊科与上转医院 上转医师联系，同意 后 各临床根据情况安排病人回 转，同时完整填写回转单 与下级医院交接病人及回转 单，安排后续跟踪服务 * 存 根 患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日 --------------------------------------------