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新竹市社區保母系統托育服務協議書 監護人 (以下簡稱家長)同意委託新竹市 東 區保母系統(以下簡稱系統)保母人員 (以下簡稱保母)照顧兒童 ，經雙方協議約定下列事項，以茲遵循。 一、兒童基本資料： 第 胎次，□系統媒合 □自覓媒合 兒童姓名 性別 □男 □女 身高 公分 生日 年 月 日 身分證字號 血型 體重 公斤 年齡 歲 月 戶籍地址 居住地址 □同上 □其他: 家長資料 姓名 居住地 聯絡電話 行動電話 職業 父親 □同兒童 □其他: (O): (H): 母親 □同兒童 □其他: (O): (H): 緊急 連絡人 關係 聯絡電話 (O)： (H)： 行動電話： 接送人員 □同父/母 □其他: 關係 聯絡電話 (O)： (H)： 行動電話： 身體狀況 □健康 □過敏(過敏源： )□異位性皮膚炎 □慢性支氣管炎 □氣喘 □蠶豆症 □早產 □先天性疾病 □疝氣□其他 。 健保及 疫苗接種 □已具健保身分 □尚未取得健保身分 □未辦理健保加保。 □定期接種 □無定期接種 □無接種 □其他： 。 緊急事故處理 □聯絡家長或緊急聯絡人自行送醫。□由保母先行送指定醫院，並通知□家長或□緊急聯絡人。 □指定醫院： 。 醫院地址： 。 電話： 。 □其他健康狀況： (請說明) 二、協議事項： 托育處所與接送 托育地點： 。 非由家長或接送人接送兒童時，家長應事先告知保母。 試托服務 自 年 月 日起至 年 月 日止。 試托期間按日計薪，每日 元，試托期滿，家長如終止本協議，應於試托期滿日給付試托費用。家長如同意繼續委託保母照顧兒童，試托期間併入托育期間，並依協議給付托育費用。 試托期間雙方得逕終止本協議，並應主動告知對方。 托育服務 托育期間：自 年 月 日起至 年 月 日止。 托育時間：□全日托(24小時) □日托 □半日托 　　　　　 每週 至週 ，　　　　　 每日約自 時 分起至 時 分；　　　　　 □包含 □不包含 國定假日。 □其他： (請說明)。 保母照顧兒童人數不得超過 人， 其中 歲以下兒童不得超過 人。如有超過約定人數之情形時，保母應於托育前告知家長，並取得家長同意；保母未經家長同意，違反收托兒童人數約定，家長得逕終止本協議，並向系統提出申訴。 保母提供照顧內容：□生活照顧與保護 □飲食調理 □洗澡 □清洗幼兒換洗衣物 □其他： (請說明)。 托育費用 托育費用每(□月 / □日 ) 元，家長應於每月 日前支付當月薪資。 托育日數未滿1個月者，托育費用：□以每日托育費用 元，核實支付。□未滿15日者以半個月支付，超過15日者以1個月支付。□以1個月托育費用支付。□其他： (請說明)。