一个诊断错误案例的咨询手记.doc

一个诊断错误案例的咨询手记 【来访者基本情况】 1、人口学资料：A，女， 1992年出生，汉族，浙江省温州市某校高一年级学生。 2、个人成长史：父母两个人都是做小本生意的，整天非常忙碌，文化程度不高（都是初中毕业），家庭关系良好，独生女。 3、身体与精神状态：来访者年貌相符，衣着整洁，说话语言清晰，思维逻辑正常，未查及幻觉、妄想及其他感知觉障碍，表情自然，自知力完整。父母双方家族也没有精神病史和遗传病史，身体健康状况良好，就是经常小感冒要一个星期才会好。自己喜欢做的事情条理清晰，思维敏捷。 4、社会功能：个性文静，喜欢一个人，人际交往状况良好，但没有特别亲密的朋友。担任班级生活委员，喜欢看漫画，是学校动漫社团的社长。 【主 诉】 开始诊断：强迫症（应该伴随一些焦虑和神经衰弱） 反复行为 观念冲突 最终诊断：控制冲动障碍 【患者自述】（根据来访者自述整理） 反复行为在初一被邻居的阿姨发现，不停地反复关门开门。阿姨问你家的门是不是坏了，自己才意识到自己不停地关门半个多小时。初中的心理老师有提起反复行为，但因心理老师调动未咨询，后来是靠自己听音乐放松，开始是听轻音乐，后来是摇滚，等累了才能睡着。 高中反复行为出现更多，经常反复问自己门是不是关了，有时会跑去看好几次，直到同学都被问烦了，自己才意识到这个问题，大多时候还是控制不住去看看。 经常责怪自己怎么会出丑呢？ （上晚自习，后桌一个男生老是不停地影响自己，让自己很烦躁，就突然大声叫他别吵，包括自己和同学都惊讶，一下子自己整个脸都红了）怎么不认真听课，想法中的矛盾冲突很多，这种想法从小学开始。 【咨询者的观察】 来访者个子中等，面貌清秀，脸部表情不是很丰富，经常是面无表情。坐姿固定，很笔直。语速中等，条理清晰，跟人感觉很理性。 【咨询目标】 原先的咨询目标（前6次咨询） 短期目标：减轻强迫症状，缓解心理压力。 具体分解为建立良好咨询关系，减少防御和放松治疗，找出原因，领悟成长，减轻症状。（主要用精神分析的方法） 长期目标：协助更好适应生活适应社会，促进其自我成长。 【咨询过程】 第一次：主要是运用尊重、理解和具体化等心理咨询技巧，了解个案的基本情况，建立良好的咨询关系。 时间：2008年3月6日19点05分到20点05分结束 个性文静，喜欢一个人看书，甚至能一天都呆在电脑前看书。看书的范围很广。包括玄幻、散文、武侠、言情。先阶段在看言情。特别是穿越的原创文很感兴趣。在学校里不能看书就将书下载到MP4阅读，有时下课想到能看书就兴奋，有些陷入书海中。喜欢语文，特别是文言文，对其词句有特别的爱好，不喜欢物理化学等理科性的科目。现阶段学习认真但效率很低，考出的成绩让自己和同学都很惊讶，看书时即使是懂了也不停地反复看，有时觉得头脑中是一片空白，都不知道自己在看什么。最近早上起床后老是反复关柜子，看物品是否摆放整齐，是否摆成90度。如果是89度还要努力调整成90度（这是凭自己的感觉），以为这样造成早上很多时间浪费，还差点迟到，所以很紧张前来咨询。 反复行为在自己压力或焦虑时出现的次数明显变多，特别是大型考试前期。在寒假和暑假这种行为有明显的改善，做自己喜欢的事情不太会出现，比如看小说。去年期中考很不理想，之后情绪很不稳定，有时会突然从极度兴奋变得极度低落，但自己情绪低落的时候大部分会装得让同学看不出来，大部分生气时会开玩笑，让同学感觉自己脾气很好。但偶尔控制不住会发泄到其他同学身上，对其很严厉，事后想想后悔会和同学道歉。 成绩中等，一直很不稳定，但现在明显有下降的趋势。小学成绩中等，每次退步，只要父母和老师协商，告诉自己不应该这么做，就会在以后一段时间注意改掉一些小毛病（比如说话、做小动作等），下次成绩就能明显进步。 作业：记录反复的次数和时间，可请同学帮忙记录。 第二次：运用房树人和强迫症倾向自我诊断调查问卷等心理测量手段，确定问题的严重程度，并试图寻找问题的根源，为以后的咨询寻找突破点。 时间：2008年3月13日19点10分到20点结束 上次作业没有完成，因为自己的反复行为开始的时候意识不到，等意识到的时候想起老师的作业就会楞在哪里，不知如何是好，同学也不能给出明确的时间和次数。 画房树人先是说自己画画不好，不会画，在我的要求下用1分钟时间画好了。后要求重新画，大概12分钟画好，总体还是比较简单。两幅画是不同的，第一幅有烟囱第二幅没有。 强迫症倾向自我诊断调查问卷，很认真，用时16分钟，这个问卷一共是5个5点记分的题目。问卷得分15分，其解释是极重度的强迫状态，需要紧急的专业治疗和护理，否则会对自我的日常生活、工作或学习带来破坏性的影响。 房树人测试我基本没有解释，只是询问两次画画为什么一个有烟囱一个没有，她说第二次画面丰