5.6作业环节表格模板.docVIP

吊装安全作业证正面（一式三联） 吊装地点 吊装工具名称 吊装人员 特殊工种作业证号 安全监护人 吊装指挥（负责人） 作业时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 吊装内容 起吊重物质量（t） 项目单位安全部门负责人（签字）： 项目单位负责人（签字）： 作业单位安全部门负责人（签字）： 作业单位负责人（签字）： 有关管理部门审批意见： 有关管理部门负责人：（签字） 年 月 日 动火安全作业证（一式三联） 生产车间（分厂）： 编号： 动火地点 动火人： 动火方式 动火时间 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 动火作业负责人： 动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 采样地点 分析数据 分析人 危害识别 安全措施 动火安全措施编制人 动火部位负责人 监火人 动火初审人 动火审批人 特殊动火会签： 动火前，岗位当班班长验票签字： 年 月 日 时 动土安全作业证正面（一式三联） 编号 申请单位 申请人 作业单位 作业地点 电源接入点 电压 填写人 作业时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）： 项目负责人： 年 月 日 时 分 危害辨识： 动土安全措施（执行背面内容）： 作业负责人： 年 月 日 时 分 作业地段负责人意见： 负责人： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 总图负责人意见： 年 月 日 时 分 完工验收检查 签字： 年 月 日 时 分 断路安全作业证（一式三联） 编号： 第 联 申请单位 作业单位 断路时间 年 月 日 时至 年 月 日 时 断路原因 断路地段示意图： 断路申请单位应采取的安全措施： 断路申请单位负责人（签字）： 断路作业单位应采取的安全措施： 断路作业单位负责人（签字）： 审批部门意见： 审批部门负责人（签字）： 完工验收： 断路申请单位负责人（签字）： 审批部门负责人（签字）： 高处安全作业证正面（一式三份） 编号 申请单位 作业时间 作业地点 作业内容 作业高度 作业类别 作业单位 作业人 危害辨识： 安全措施（执行背面）： 作业单位现场负责人： 监护人职责 检查安全措施是否完全落实到位，并做好监护 监护人 签字 年 月 日 时 分 作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 审核部门意见 签字： 签字： 签字： 审批部门意见 签字： 签字： 签字： 完工验收人 签字： 年 月 日 时 分 盲板抽堵安全作业证 生产车间（分厂）： 编号： 设备管道名称 介质 温度 压力 盲板 实施时间 作业人 监护人 材质 规格 质量 堵 抽 堵 抽 堵 抽 盲板位置图： 编制人： 年 月 日 安全措施： 生产车间（分厂）负责人： 年 月 日 盲板抽堵作业单位确认意见： 作业单位负责人： 年 月 日 审批意见： 批准人： 年 月 日 受限空间安全作业证 生产