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《药品经营许可证换证申请表》
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范本 : 许可证编号:
药品零售企业申请变更登记表
企业名称(盖章):汕头市金平区张三药店
法定代表(负责)人签字:张三
申请日期: 2005 年 4 月 5 日
(一)申请变更登记事项及理由
项目 原核准登记事项 申请变更登记事项 企业名称 汕头市金平区张三药店 不变 经营地址 汕头市金平区李四大街10号 不变 仓库地址 汕头市金平区李四大街10号 不变 法定代表人
(企业负责人) 张三 不变 质量负责人 张三 不变 隶属单位 无 无 经营范围 中药材;中成药;中药饮片;化学药制剂;抗生素 中药材;中成药;中药饮片;化学药制剂;抗生素;生化药品 申请变更
理由 本店已经配备有相应的设施设备,有电脑,空调,冰箱各一部,能够实现日常经营的电脑化管理,及提供药品存储所需的温湿度环境。
配备有中西药师各一名,能够保证药师在岗在位。
日常销售能够做到处方药凭方销售。
因业务拓展的需要,特向市局申请增加经营范围“生化药品”。
(二)有关部门意见
企
业 意
主
管 见
部
门
(如有隶属单位,则由上级部门填写意见)
(盖章) 年 月 日 药
品 审
流 查
通 意
监 见
管
科
(药监部门填写)
(盖章) 年 月 日 局 审
领 批
导 意
见
(药监部门填写)
(盖章) 年 月 日 备 注 (三)企业电话、联系人、领证人
企业
电话 领证时
填写 联系人 领证时
填写 领证人签名 领证时
填写 领取时间 2005.4.9 广东省汕头市食品药品监督管理局制
许可证编号:
药品零售企业申请变更登记表
企业名称(盖章):
法定代表(负责)人签字:
申请日期: 年 月 日
(一)申请变更登记事项及理由
项目 原核准登记事项 申请变更登记事项 企业名称 经营地址 仓库地址 法定代表人
(企业负责人) 质量负责人 隶属单位 经营范围
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