液体治疗和药物应用教学幻灯片.ppt

液体治疗和药物应用 ;一、概述 本章介绍婴儿和儿童复苏时及复苏后病情稳定所必备药物的药理学，及阐述液体治疗和酸碱平衡。重点介绍了婴儿和儿童复苏和高级生命支持中治疗的重要性、药物应用指征、药物剂量、用药途经、注意事项及临床上所获得的药物剂型。;（一）在复苏中液体输注目的是：1.为了恢复低血容量休克患儿的有效循环容量2.为了恢复失血性休克病人携氧能力3.纠正代谢紊乱;（二）酸碱平衡评价目的是：1.相对区分呼吸衰竭所致的酸中毒和循环衰竭所致的酸中毒2.确定呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒的适当治疗（三）复苏中药物应用目的是：1.为了提高胸外心脏按压时灌注压2.刺激自主的或更有利的心肌收缩力3.增加心率4.纠正代谢性酸中毒5.抑制心室异位节律;二、扩充血容量（扩容） 低血容量是儿童最常见的休克原因，它通常发生于腹泻病、糖尿病酮症酸中毒或呕吐等病人没有摄入足够液体，或是烧伤、外伤病儿突然丢失大量液体所致。 虽然脓毒症性、过敏性、神经源性等所谓分布性休克通常不属于低血容量休克，但大多数情况下都有低血容量的特征，这是由于血管扩张，毛细血管通透性增加和血浆渗透到间质中而出现的相对低血容量。所有类型的休克在最初治疗时均需要考虑容量输入。一旦确定为心源性休克通常需要改变治疗。 因此，必须尽快建立血管通路，用一种大孔、短的血管内穿刺导管，最好放置两根大孔穿刺导管以便提供最佳的液体复苏途径。 ; 低血容量性休克扩容的理想液体选择尚有争议。等渗晶体溶液如乳酸林格液和生理盐水时是既不昂贵又容易获得，也不产生过敏反应的理想扩容溶液。这些晶体溶液能有效地扩充间质水容量间隙和纠正钠的缺失，但只能暂时扩充血管内（循环）容量，因为只有1/4的等渗晶体溶液能维持在循环血管内数分钟以上。因此必须输注大量的晶体溶液（可能4至5倍的缺失量）才能恢复血容量。在健康病儿快速输入这些溶液能耐受，但在危重患儿如伴有基础心脏或肺部疾病者则可能引起肺水肿。; 胶体溶液在血管内维持的时间比晶体溶液长，因此全血、5%白蛋白、新鲜冰冻血浆和合成的胶体溶液（如右旋糖酐40和右旋糖酐60）比晶体溶液扩容的效果更好。然而，胶体溶液可引起过敏反应和其他并发症（见下述）。; 为了补充失血或纠正凝血功能异常则有明显指征输注血制品。在治疗非创伤性低血容量性休克时，用全血和血制品扩容是有效的但非首选，因此不能除外血液受感染的危险性。; 创伤患儿持续失血伴有低血容量休克表现时即使给予2-3次扩容量的晶体溶液（总量40——60ml/kg），但理想的液体补充仍是全血。在这种情况下应尽快的输血，偶尔紧急情况下在血液配型前可输注O型血液。在凝血系统疾病病因明确及针对治疗前，为了纠正凝血障碍可给予成分输血，虽然只是暂时姑息疗法，但很有价值。; 全血及血制品的快速输注，尤其是大量的输入可产生一种并发症。快速输入冷冻血制品造成体温过低，这种情况易见于创伤和溺水病人的处理中，这些病人暴露于冷的环境中可能已经出现体温过低，体温过低不利于心血管功能和影响一些代谢功能，包括枸橼酸盐代谢，因其存在于库存的血液中。如枸橼酸盐清除不彻底，会引起低钙血症（游离钙降低）。体温过低和低离子钙血症可导致明显的心肌功能不全。为了减少这些问题，在快速静脉输注前，应先将血液制品加温。; 液体复苏治疗是指20ml/kg等渗晶体溶液，在获得静脉或骨髓腔内通路后，立即以尽快的速度推注（在20分钟时间内）。开始以林格氏乳酸溶液或生理盐水输注治疗是最合适的。复苏期间不能输注大量含糖溶液，因为高血糖可引起渗透性利尿，产生或加重低钾血症及加重缺血性脑损伤。儿科补液治疗所用的小滴管静脉输注系统不可以快速静推，而应放置三通管，易于快速输注液体。35-50ml的注射针筒与此三通管连接能用于推注液体。在一次剂量的液体推注后，立即对患儿再评估、如果休克体征持续存在，则第二次20ml/kg再推注，选择的溶液可以是胶体或晶体。;; 心脏停跳后静脉内液体输注作为复苏的一部分，其疗效尚有争议。在血容量正常的成年动物模型中，输注溶液后显示因右房压增高和冠状动脉灌注压下降而使心肌灌注降低。然而这些研究还没有应用于低血容量性心脏停搏的儿科病人中。复苏期间，静脉推注生理盐水比持续点滴效果好。在对院前不明原因心脏停搏的患儿复苏中，如果患儿对足够的供氧、通气、胸外按压和肾上腺素等治疗没有反应，则可考虑推注20ml/kg的晶体溶液。有时未料到儿童受虐待和内出血引起低血容量性休克，??时患儿往往对容量输注和正规的复苏治疗有反应。同时要避免过多容量的输入以至影响重要脏器的血容量。;三、酸碱平衡; 碳酸氢盐缓冲系统是快速调整Ph值的最重要系统，其他重要缓冲系统包括蛋白质、