医院质量持续改进会教学幻灯片.ppt

二级综合医院评审细则（2012版）中4.18.5.3条款中提出为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。为确保患者输血安全，我科于2014年8月进行输血质量监控，以提高本科室输血安全。 现状调查：2014年8月通过现场督查本科室输血患者40例，存在缺陷项为：采血前未携带输血申请单15例，输血未在取血后30分钟内输注3例，输血前未上腕带10例，输血未与患者核对血型10例，护理记录缺陷项20例。 2014-8临床安全输血缺陷分析表 二、原因分析 医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度 执行不到位 患 者：知识缺乏，接受能力差 输血流程：医院输血流程不健全 制 度：医院未制定相应的输血质量考核标准 职能部门：考核不力 其 他：医院未配备“血制品转运箱”，未制定 “血型 告知牌” 机 环 法 人 医护人员责任心不强 患者知识缺乏 患者不重视 医护人员宣教不到位 输血流程不健全 医院未制定相应的输血护理质量考核标准 职能部门监管、考核不到位 未给患者佩戴腕带 配血采血前未双人核对至床边 输血时未双人床边核对，未与患者核对 血制品未在离开血库30min内输入患者体内 输血前未测量生命体征 无专用转运设备 未规范安全输血护理记录 无血型提示物 临 床 输 血 护 理 质 量 管 理 缺 陷 发 生 率 高 三、PLAN 计划 1、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。 2、修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规。 3、医院制定’输血质量考核标准”，科室对每一例输血患者进行督察。 4、配备专用“血制品转运箱’，制作血型牌。 5、加强患者安全输血健康宣教。 6、汇总统计8月份安全输血存在问题，进行效果评价。 四、DO 实施 收集8月份输血相关资料，核查存在问题，汇总，分析。 修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。 医院制定输血质量考核标准，科室对每一例输血患者进行督察。 4. 每月对安全输血中存在问题进行统计汇总。 5. 规范安全输血护理记录，全院实施并督察。 6. 每个病区配备专用输血转运箱，每例输血病人悬挂血型牌。 7. 加强患者安全输血健康宣教（输血必要性、输血流程、患者血型），鼓励患者参与安全输血。 对策一 对策名称 血制品到病房后能尽量在半小时内输注 主要原因 输血未在半小时内输注 对策实施：病房医护人员及输血科人员 负责人：赵玲花 实施时间：2014.09.01—09.10 实施地点：二十六区病房 对策处置：实施效果良好，继续维持 输血未在半小时内输注由改善前的3例/月降至1例/月 改善前：护士不了解输血流程，输血科同时送入病房多袋血 对策内容： 1.培训护士掌握输血流程，血制品送达病房后不能超过30分钟 2.与输血科联系，尽量分散送血，避免一次送血过多 3.与医生联系，血制品送入病房后及时开具输血医嘱 对策效果确认： 对策二 对策名称 临床输血流程不完善 主要原因 护士对输血流程掌握实施不到位 对策实施：病房医护人员及输血科人员 负责人：赵玲花 实施时间：2014.09.01—09.10 实施地点：二十六区病房 对策处置： 实施效果良好，继续维持 改善前：护士不了解输血流程，执行力差 对策内容： 1.培训护士掌握输血流程并落实到位 2.与医生联系及时开具输血申请单，处理医嘱后必须有双人（医嘱处理者和责任护士）核对输血申请单：床号、姓名、性别、年龄、诊断、血型（如果血型待定必须有血型鉴定医嘱）、输血种类、剂量、输血日期；交叉配血容器标签上的床号、姓名。 3．严格做好输血的查对 4．所有输血患者必须上腕带，护士长每例输血患者都检查 对策效果确认： 输血流程由改善前的35例/月降至11例/月 对策三 对策名称 输血护理表单记录不完善 主要原因 科室对输血记录未统一，护士漏记录 对策实施：病房医护人员及输血科人员 负责人：赵玲花 实施时间：2014.09.01—09.10 实施地点：二十六区病房 对策处置： 实施效果良好，继续维持 对策效果确认： 输血护理表单记录不完善由改善前的20例/月降至2例/月 改善前：护士没有统一的输血记录格式，漏记录或记录不准确 对策内容： 1.培训临床输血管理流程制度 2.规范输血表单记录，对科内全体护士进行培训 3.每例书写记录检查 五、CHECK 检查 1. 科室按照安全输血质量标准对每例输血患者进行检查，对存在问题进行记录。 2.