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膝关节镜下交叉韧带重建术 - 6- 膝关节镜下交叉韧带重建术 田冠玉马梦然周立震陈士昌 [关键词]膝关节镜;交叉韧带重建术 在各种原因引起的膝关节损伤中,累及交叉韧 带是比较常见的,特别是前交叉韧带(ACL).而累 及后交叉韧带(PCL)较少见.交叉韧带重建术可以 使关节达到机械稳定和功能稳定,避免骨性关节炎 提前发生从1988年国际上公认不再使用开放式 交叉韧带重建术,而代之以关节镜下进行手术.其 优点是不再切开关节囊,组织损伤小,术中定位准 确,感染机会少,无明显合并症,术后康复快,是 目前交叉韧带损伤治疗最佳的外科手术技术.本文 就交叉韧带解剖,力学特点和功能以及韧带损伤后 关节镜下重建方法和重建进展进行阐述. 1交叉韧带的解剖关系,力学特点和功能 膝关节交叉韧带是关节内互相交叉呈x形 的圆索状结构,有惊人的强度,几乎位于关节中 央.这两个韧带似乎是从后方推入关节,并将其前 方的滑膜一起带入.后交叉韧带(PCL)的后方没有 滑膜覆盖,而前交叉韧带(ACL)的前方则存在滑 膜,而两交叉之问有一个小的滑膜憩室,在关节活 动时充当滑囊. ACL比PCL薄而长,它起于胫骨棘前方的非 关节区域,朝股骨外侧髁向上向后走行,附着于外 侧髁的内侧壁的较后方,几近关节边缘.在附着 处,韧带纤维散开,其骨性附着区较韧带本身直径 还要大. ACL由前束和后束两部分组成,在膝关节内, 外旋转稳定作用方面有所不同,可制止胫骨向前移 位. PCL起于股骨内侧髁外侧面,向后下方并稍向 外侧,止于胫骨的髁间隆突后方,可制止胫骨向后 移位. 韧带的功能是稳定关节,引导关节活动并防止 过度活动.两个主要因素决定了在载荷作用下的韧 1118000丹东,解放军230医院骨科 2118200宽甸县宽甸镇医院 3解放军五龙背疗养院 《丹东医药》2005年第2期 ? 综述与讲座? 带强度;韧带的形状和尺寸以及加载速度,韧带的 截面积也影响韧带的强度.与载荷方向一致的纤维 数目较多,这些纤维越厚,则韧带的强度也越大. 和骨组织一样,随着加载速度的增加,韧带的强度 和刚度也增加. 2交叉韧带临床检查,诊断 ACL和PCL损伤比例是10:1,主要依靠临床 病史,Laehman试验及抽屉试验得到诊断,其中 Lachman试验被公认作为ACL损伤特异性诊断. MRI检查是必要的,但有时会误诊.在病史中,损 伤机制是重要的.损伤后尽可能早地进行全面,正 确,系统的物理检查.在检查时应遵循以下步骤: ①先检查健侧膝关节,两侧相对照.②让患者尽量 放松肌肉.③检查不稳定程度以发现究竟有那些结 构受损.④如果韧带未受损,检查者感觉不到胫骨 与股骨间的活动,只是觉得动作一下子终止或有很 明显的运动终点;若有韧带损伤,检查者会觉得运 动终点模糊不清.ACL与PCL损伤的诊断要点: ①详细可靠的病史和损伤机制.②有经验的物理检 查,关节肿胀时间,肌肉有无萎缩,Laehman试验 及抽屉试验都是必要的.③必要的关节照影和可行 的MRI检查.鉴别诊断首先是ACL与PCL的鉴 别,通过前,后抽屉试验可得到较明确的诊断.然 后通过其他方法与关节内的半月板损伤,关节软骨 损伤相鉴别,还要与关节外的内,外侧副韧带损伤 相鉴别. 3关节镜下韧带损伤形态 在髁问窝检查到的解剖结构有前交叉韧带,膜 状韧带,脂肪垫,偶尔看到后交叉韧带.经前外侧 进路,可充分观察到前交叉韧带胫骨止点和韧带的 大部分.经前内侧进路,能很好地观察到股骨的止 点.正常的前交叉韧带,其滑膜薄.有小血管分 《丹东医药》2005年第2期 布.特别是近距离观察明显.有明显的滑膜炎时, 需要将膜状韧带和其他滑膜组织牵开,以观察其下 面的前交叉韧带.前交叉韧带完全断裂时,滑膜组 织内明显出血;若滑膜也断裂,能看到前交叉韧带 的纤维束.正常前交叉韧带钩探时有绷紧或坚硬的 感觉.断裂的前交叉韧带感觉没有张力.屈膝 45～9o度.可在髁问窝内看到有滑膜覆盖的后交 叉韧带,其股骨髁止点容易观察到,偶尔也可看到 或钩探到后交叉韧带的纤维束.后交叉韧带断裂 时,往往可以看到滑膜层的撕裂和出血. 4交叉韧带重建术的技术 4.1重建材料的选择重建的材料主要有自体材 料,异体材料,人造材料.经过1O年的争论,已 经逐步淘汰了人工韧带作为移植物.目前主要有 骨一髌腱一骨(B—P—B)和用小钢板内纽扣固 定的自体半腱肌移植方法.后者是将半腱肌一折为 四,每两股成一对,在股骨附着点上钻两孑L分别固 定以恢复正常解剖状态.4股半腱肌的抗拉力强于 骨一髌腱一骨的抗拉力强度.以同侧双股半腱 肌肌腱重建ACL,可以分别重建ACL的前束和后 束,以接近解剖重建的目的.双股半腱肌经股,胫 侧ACL的止点解剖定位后,经两侧骨洞以高分子 聚乙烯材料固定,而不用价格昂贵的钛合金螺钉.