医疗机构校验申请方案.doc

医疗机构校验申请书 申请单位 (章) 法定代表人 (主要负责人) (章) 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表14-2 医疗机构简况 医疗机构名称: 开业日期 年 月 日 登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其它 ( ) 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市地区、省辖市、 地区(盟属)关系 ⑷省辖市区地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡镇）属⑻村属⑼其它 ( ) 主管单位名称: 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 ( ) 医疗机构地址: 电话 传真 邮政编码 □ □ □ □ □ □ 法 定 代 表 人 姓名 性别 □男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月