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急性心衰治疗进展 中国医科大学附属二院心内科 孙志军 欧洲心脏病学会（ESC)急性心衰治疗指南 欧洲心脏病协会急性心衰特别委员会 目的是描述成人急性心力衰竭（AHF）的诊断和治疗的合理性 建议的分类 第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的； 第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证 医学证据和/或分歧； Ⅱa类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效； Ⅱb类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效； 第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的。 ESC不推荐使用第Ⅲ类 证据的分级 A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据 B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据 C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究 急性心衰定义 急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全，心脏节律异常，或前、后负荷失常。急性心衰通常危及生命并需要紧急治疗。 急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。 急性心衰的临床及血流动力学表现 急性心衰的治疗目标 改善症状和稳定血流动力学状态 减少心衰的临床表现 院内死亡率和长期死亡率降低亦是治疗的主要目标 吸氧 保证SaO2在正常范围（95-98%）是重要的，以使氧气最大限度输送到器官和保证组织氧灌注，从而预防终末器官功能不全和多器官衰竭。 Ⅰ类建议，C级证据 ? 吗啡及其类似物 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡。 Ⅱb类建议，B级证据 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡3mg。如果需要可以重复此剂量 血管扩张剂在治疗急性心衰中的应用 血管扩张剂在大多数急性心力衰竭中作为一线治疗药物，以开通末梢循环及降低前负荷 前提是有足够的血压时仍有低灌注，充血的体征并有少尿 血管扩张剂 指征 剂量 主要副作用 其它 硝酸甘油， 急性心衰， 开始20μg/min, 低血压、头痛 持续使用 5-单硝酸盐 血压足够 增至200μg/min 产生耐药性 ? 二硝酸异山梨醇酯 急性心衰， 开始1mg/h, 低血压、头痛 持续使用 血压足够 增至10mg/h 产生耐药性 ? 硝普纳 高血压危象，应用正性 0.3-5μg/kg/min 低血压，氰酸盐 具有光敏性 肌力药仍有心源性休克 中毒 ? Nesiritidea 急性失代偿性心衰 急入2μg/kg+维持 低血压 0.015-0.03μg/kg/min 急性心梗时可以口服原硝酸盐亦可静脉用硝酸盐。关于急性心衰的两个随机试验证明了静脉用硝酸盐联用呋噻咪的功效，并论证了硝酸盐达最高的血药浓度合用低剂量的呋噻咪的功效高于单用高剂量的利尿剂。 Ⅰ类建议，B级证据 硝普钠 在严重的心衰病人，在明显的后负荷升高的病人如高血压性心衰或二尖瓣反流中使用硝普钠（SNP）（0.3μg/kg/min逐渐滴定至1μg/kg/min，直至5μg/kg/min）。 Ⅰ类建议，C级证据 SNP应谨慎滴定，通常需要侵入性动脉检测和严密观察。长时