[其它考试]病例分析.doc

病例25 第二部分病例分析 男性，42岁。反复出现上腹痛6年，再发l周，呕血、黑粪1天。 患者6年来每于初冬季节反复出现上腹痛，多为空腹痛，进食可缓解，服用法莫 替丁有效。1周来因受凉和劳累再次出现上述症状，自服中药无明显好转。1天来呕吐 1次咖啡样物，约200ml，排黑色不成形粪便共3次，总量约900ml。自觉乏力、心悸。 体重无明显下降。 既往史：无肝胆疾病史。不饮酒，吸烟3年，l0支／日。 查体：T 36.8。C，P 96次／分，R l8次／分，BP l20／80mmH9。神清合作，自动体位， 轻度贫血貌。未见肝掌及蜘蛛痣，巩膜无黄染，结膜轻度苍白。心、肺无异常。腹平软， 剑突下轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音l0次／分。 实验室检查：WBC 6.5×109／L，N 0.70，Hb 929／L，PLT200×10’／L。 初步诊断及诊 断依据 初步诊断： 1．上消化道出血 2．十二指肠溃疡(?) 3．失血性贫血 诊断依据： 1．病史： (1)明确的诱因：季节变化、劳累、受凉。 (2)典型临床表现：慢性、周期性发病，规律性上腹痛(空腹痛)，进食后缓解；呕 吐咖啡样物，排黑粪。乏力、心悸。 2．查体：贫血貌，剑突下轻度压痛，肠鸣音活跃。 3立酴壹枪杏．向玎罾白隆低(92仑／l，)。 鉴别诊断 1．糜烂出血性胃炎 2．胃溃疡合并出血 3．胃癌合并出血 4．食管一胃底静脉曲张破裂出血 进一步检查 1．胃镜及幽门杆菌检查或出血稳定后行上胃肠X线造影检查。 2．动态观察血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞、尿素氮和粪隐血的变化。 3．腹部B超。 治疗原则 1．一般治疗：禁食(或无呕血后流食)，休息。 2．促进溃疡愈合和止血治疗：静脉应用质子泵抑制药或H2受体拮抗药，胃黏膜保护药。 3．如有Hp感染应进行根除Hp治疗。 4．可酌情行胃镜下止血或手术治疗。 病例26 病历摘要 男性，17岁。间断发热l周，乏力、纳差、尿黄2天入院。 患者l周前出现发热，体温最高达39。C，伴畏寒，并感疲乏无力，食欲下降，尤 厌油腻饮食，偶恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。2日前体温渐降至正常，但乏力、 食欲缺乏持续存在，且出现轻度上腹胀痛，尿液发黄。 既往史：l个月前有生食海鲜史。否认慢性胃肠道及肝胆系统疾病史，否认家族 遗传病史，无药物过敏及手术、外伤史。无饮酒等不良嗜好。无吸毒、输血史。 查体：T 36.5℃，P 90次／分，R l8次／分，BP ll5／75mmH9。神志清楚，精神欠佳， 自主体位，查体合作。全身皮肤巩膜中度黄染，未见瘀点、瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣， 浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性哕音，心界不大，心率90次／分， 律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝肋下2cm，质韧，有轻度压痛和叩击痛，脾 肋下2cm。移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 辅助检查：Aul 800U／L，AST 500U／L，TBil 200 l-t mol／L，DBil l30 1．t mol／L。 ·77· (续表) 断依据 初步诊断：急性肝炎 诊断依据： 1．病史： (1)流行病学资料：青年患者，有生食海鲜史。 (2)典型的临床表现：急性起病，发热、畏寒、J_JJ、食欲缺乏等明显消化道症状， 小便发黄。 2．查体：皮肤巩膜黄染、肝脾大及触痛。 0它酴索蛤杏．肝功能明昂异常。 鉴别诊断 1．各类病毒性肝炎，包括合并感染与重叠感染。 2．药物性肝炎。 1苴竹厦网弓I艴的肝损伤：酒精性肝病、自身免疫性肝炎等。 进一步检查 1．抗一HAV、HBsA9、抗一HCV、抗一HEV等各类病毒标志。 2．与自身免疫性肝炎相关的自身抗体：ANA、SMA等。 3．腹部B超。 d劫杰岭涮肝I力能蛮化。 治疗原则 1．卧床休息，消化道传染病隔离。 23．酌情使用降黄、利胆和保肝药，若病情进展为重型肝炎司片j血浆置抉人上肿又恃、借 疗。 d懈伟竹洒、痈骑和服用对肝有损害的药物。 病例27 病历摘要 患者3天前单位体检时发现肝功能异常，进一步查抗HCV抗体阳性，无乏力、食 欲镍乡、恶。心、呕吐等不适主诉。 …既往史：无肝病家族史及肝炎患者接触史，无饮酒史、食物及药物过敏史。l0年 前曾查体：T输3.6 ，。00次分，P 70次／分，R l8。种志、倩跫，精仰口J， 神志清楚，精神可， 自主体位，查体合作。全身皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结查壁璺。 聂肺谆吸音清，未闻及干、湿性哕音，心界不大，心率70次／分，律齐，各瓣膜譬未 闻