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医学生 影像学无法定位的胰岛素瘤 文字表述：上海瑞金医院内分泌代谢病科 杨洋 汤正义 张炜 王卫庆 宁光 病历摘要 恶心、呕吐、腹痛,也无意识障碍,进食后症状缓解;送当地医院检查,行头颅CT及脑电图检查未见异 常,期间未检测血糖,亦没有明确的诊断结论。此后每年发作4~5次,每次均在饥饿后出现,进食后症状 减轻,并且症状呈进行性加重。今年5月再次因饥饿后出现类似症状于当地医院住院,行口服糖耐量检 间血糖2.6 mmol/L,超声内镜和CT提示胰腺结构正常,肝内多发小低密度灶。 患高血压,母亲已故。兄妹5人,均体健,无高血压、糖尿病及类似疾病。否认其他家族遗传病史。患者 自发病以来饮食正常,体重增加约7~8 kg。 着和出血点。浅表淋巴结未触及肿大。颈软,甲状腺不肿大。两肺呼吸音清晰。心律齐,心率80次/分, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛和反跳痛,肠鸣音正常,双肾区叩 击痛(-)。双下肢无水肿。神经反射正常。 ·dl-1)大于0.3。 状旁腺区未见明显异常;腹部CT:肝内小囊肿,有胆囊结石可能,胰腺体部有结节灶,高度怀疑内分泌腺 瘤。左侧肾上腺占位,有腺瘤可能;垂体MRI阴性。 情况以及影像学检查,胰岛细胞瘤诊断基本成立,并排除肾上腺占位的功能改变。之后行选择性动脉钙 高于其基础值,按其供血区域,确定肿瘤位置在胰腺体部。随后,对患者行胰体尾部良性肿瘤摘除术,术 血糖症状未再发作。 讨 论 儿童中可见一种特殊类型,为胰岛细胞弥漫性增生。胰岛素瘤绝大部分为单发灶,在胰头、体和尾部的 分布大致相等。 度兴奋为主,表现为心悸、颤抖、出汗,并在入院时出现过神经缺糖症状,计算思维短暂性减退;③患者 诊。 断。然而,造成患者7年间未能明确诊断的原因可能在于:其一,该症发生的病史往往较为模糊,临床症 状也欠典型,因医师的专业及经验所限,或由于询问病史简单,往往未能发觉,故从症状出现到确定诊断 的时间常自数月到数年不等,甚至有因神经精神症状发复发作而误诊为相应疾病,且接受治疗达数年之 久。故在早期能对胰岛素瘤症状加以警觉,有助于早期诊断。 二次漏诊。胰岛β细胞瘤一般瘤体较小,广泛分布于胰头、胰尾、胰体,甚至是胰外,可单发或多发,因 此定位诊断较困难。倘若无法定位,不能采取有效治疗,长期低血糖反复发作将致中枢神经系统器质性 改变,记忆力减退,乃至精神障碍,故更需积极寻找原发灶。胰岛β细胞瘤定位诊断技术很多,准确率不 一,而不同的检查手段往往带来不同的检查效果,并对最终诊断产生不同影响。胰岛细胞瘤常用的定位 抑素受体闪烁扫描术(SRS)、选择性动脉钙刺激静脉采血(ASVS)等。 些小而深的肿瘤容易被漏诊。ECDUS减少了胃肠道气体及软组织对胰腺检出的干扰,使得敏感性提高 为70%左右,最小可检出0.6 cm的肿瘤,且对胰腺整体的显示及对胰腺外病灶的发现优于腹部B超 和ECDUS。在这些检查中,以MRI的定位率相对较高,可达到78%。 指肠动脉、肠系膜上动脉、脾动脉近端、脾动脉远端),将用于激发胰岛素分泌的钙剂分别注入各支血 管,并在注射前和注射后相应时间内,通过股静脉插入的导管于肝静脉内采血,检测胰岛素水平。若某 支动脉激发后的胰岛素高于基础值4倍,则认为该血管是肿瘤的主供血血管,肿瘤位于该血管的供血区 域。ASVS着眼于功能性定位,定位的准确性不依赖于瘤体大小,对小胰岛素瘤,特别是其他影像学检查 阴性的隐匿性的胰岛素瘤术前定位准确性很高,其准确性多在90%以上,大大减少手术探查的盲目性,提 高治疗的成功率。 定(PVS)来确定胰岛素瘤的位置,指导手术进行。 损害。对于术前定位不明确的胰岛β细胞瘤可以通过术中定位技术判断肿瘤的位置和个数,进行瘤体 切除。因年龄偏大、恶性肿瘤伴转移或全身情况差无法耐受手术者,可采用生长抑素类似物(如奥曲肽 等)加以治疗。 表1 延时口服糖耐量检查结果 0分钟 1.9 0分钟 21.1 30分钟 7.7 30分钟 123.0 60分钟 7.0 60分钟 111.0 120分钟 4.5 120分钟 61.8 180分钟 2.5 180分钟 27.7 240分钟 1.7 240分钟 16.9 300分钟 1.6 300分钟 20.6 发作时 1.7 发作时 19.9 表2 选择性动脉钙刺激静脉采血