外科系统病历书写补充说明2.pdfVIP

外科系统病历书写补充说明 中山大学附属肿瘤医院 病案管理委员会 说明 以下内容根据二OO二年八月 十六日中华人民共和国卫生部、 国家中医管理局颁发《病历书 写基本规范(试行)》及我院相 关规定编写 病程记录 3新入院患者，连续记录3天 3病情稳定患者，至少3天记录一次病 程记录 3病重患者，至少2天记录一次病程记 录 3手术后患者，连续记录5天 3手术后发生并发症者，随时记录（时 间记录到时分） 术前小结 术前小结是指在患者手术前， 由经治医师对患者病情所作的 总结。 术前小结 3简要病情 3术前诊断 3手术指征 3拟施手术名称和方式 3拟施麻醉方式 3注意事项 术前讨论 术前讨论记录是指因患者病情 较重或手术难度较大，手术前 在上级医师主持下，对拟实施 手术方式和术中可能出现的问 题及应对措施所作的讨论记录。 术前讨论 3术前准备情况 3手术指征 3手术方