[从业资格考试]诊断学.ppt

当循环血量增加、超负荷能引起心内钠尿肽释放。这些激素能有效地利尿、促尿钠排泄、平滑动脉血管放松肌肉，使循环血容量减少。钠尿肽还是交感神经系统和肾素-血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)天然的拮抗剂，也能减少血容量。 BNP源于含134-氨基酸的preproBNP前体。受刺激后，一个26-氨基酸单肽序列从前体N—终端裂开，生成108氨基酸的proBNP，当该激素被膜合丝氨酸蛋白酶(corin)裂解，成为76个氨基酸的N-终端proBNP和32个氨基酸的C-终端氨基酸肽类激素，即BNP。N-终端proBNP片段也被提议作为临床心衰标志物。134﹣108pro﹣76NTpro+32BNP 134 检测次数和频率加快。由于危重症病情变化较快，为了动态观察，一天内可能要多次测定同一项目，如急性心肌梗塞的第一天，建议每八小时测一次肌钙蛋白，以后一天一次连续三天。有关血糖监测上，明确提出〝应激性高糖血症是危重症器具者普遍存在的问题，并成为独立因素影响危重症预后。〞提出当血糖≥200mg/dl时，每30min检测一次血糖。远异于慢性病。 重视重症病鉴别诊断中的阴性排除作用。在诊治重症病时，有助于明确诊断的实验室指标固然有临床价值，能排除疾病的指标也很重要。减少不必要的检查，减少盲目性，集中人力、物力于真正的疾病。如BNP有接近100%的阴性预测价值，BNP阴性意味不可能是急性心衰；类似的还有肌红蛋白，肌红蛋白阴性排除了心肌损伤或心肌梗塞的可能性。 这类综合症有一些共同的特点：①原发疾病是急性病，而继发受损器官常远离原发病部位，慢性器官失代偿很少发生MODS。②引发此类综合症的急性原发病和出现综合症相隔至少24小时，往往是器官序贯性受损。③原发急性疾病功能障碍是可逆转的，及时救治，可望复原。④综合症一旦发生死亡率极高，一般的MODS病死率达60%，如累4个以上器官病死率几近100%。 （4）肌红蛋白列为常规早期心脏标志物。由于其诊断特异性不高，主要用于早期除外AMI诊断。 （5）如果患者已有典型的可确诊急性心梗的ECG变化，应立即进行针对急性心梗的治疗。对这些患者进行心脏标志物的检查有助于进一步确认急性心梗的诊断，判断梗死部位的大小，检查有无合并症如再梗死或者梗死扩展。应减少抽血频度，如第一天抽血二次。 （6）对那些发病6h后的就诊患者，不再需要检测早期标志物物如肌红蛋白。此时只需测定确定标志物物如心肌肌钙蛋白。 心力衰竭的生化改变 钠尿肽（利钠肽） ：分房钠肽（atrial natriuretic peptides, ANP）和B钠尿肽又称脑钠肽( B–type natriuretic peptides或brain natriuretic peptides, BNP)，是调节体液、体内钠平衡、血压的重要激素，当心血容积增加和左室压力超负荷时即可大量分泌。 钠尿肽的生理特性人类心脏还是一个重要的内分泌器官，产生结构相关的肽类激素家族，统称为钠尿肽，包括心房肽(ANP)和脑钠肽(BNP)。ANP和BNP分别由各自基因编码，以前体的形式合成。 2002年12月 2000年11月 进入美国巾场 否 是 可否床旁即时检测(POCT) 年龄75：125pg／mL · 年龄~75：450pg／mL 100pg／mL 经核准的CHF诊断cutoff值 ++++ + 随常态年龄增长 肾清除 钠尿肽受体 主要的清除机制 120分钟 20分钟 半衰期 由proBNP裂解而来 由proBNP裂解而来 采源 否，非活动肽 是 活性激素 NT-proBNP(76AA) BNP(32AA) 分析检测物 NT-PROBNP BNP 特点 单纯BNP诊断CHF的正确率83.4％，如结合其他实验室检查，诊断正确率可达90％以上。BNP有极高的阴性预测价值（96%），根据BNP可排除96％的非心衰患者。最近有人提出在CHF时联合测定cTnT和BNP，可判断CHF的恶化程度。 鉴别CHF患者因素的多重logistic回归分析结果 29.60(17.75～49.37) 0.001 BNP＞100pg/ ml 1.87(1.04～3.36) 0.04 颈静脉怒张 2.88(1.81～4.57) 0.001 水肿 10.69(5.32～21.47) 0.001 肺尖部血管增粗 2.24(1.41～3.58) 0.001 湿性罗音 2.72(1.63～4.54) 0.001 急性心肌梗死病史 11.08(6.55～18.77) 0.001 CHF病史 1.02(1.00～1.03) 0.04 年龄 比值比 （95％　CI） P值 预测因素 BNP用荧光免疫分析法检测，定性试验仅需15min,定量试验还有ELISA法，约需