[小学教育]医师大智汇病例讨论2.pptVIP

检查 PCT (10-13) 0.25ng/ml 小结一 初步诊断： 急性呼衰（I型） 重症吸入性肺炎（HAP） 严重脓毒血症（ Severe Sepsis ） 急性肾功能不全 心功能不全(冠心病) 脑梗塞后 肺炎诊断： CPIS评分 7分 肺炎类型诊断： 吸入性肺炎： 既往脑梗病史，饮水呛咳，吞咽困难 吸痰吸出痰液如食糜样块状 呼吸道症状在先，然后出现的全身中毒症状 胸部影像学显示右下肺渗出影 院内获得性肺炎： 发病前入住外院 肺炎的严重程度诊断： 一、CURB-65评分： 意识障碍（confusion,新出现对人，地点，时间和定向力障碍） 氮质血症（uremia,尿素氮大于等于7mmol/dl）, 呼吸频率（respiratory rate 大于等于30次/分） 低血压（blood pressure 收缩压小于90mmHg 舒张压小于60mmHg） 年龄（大于65岁） 病人分层：0~1分院外治疗，2分以上需要住院治疗，3分以上需要入住ICU 5分 入ICU 二、重症CAP的诊断标准： 主要标准：1.需要有创机械通气。2.感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准：1呼吸频率=30次/分。2氧合指数=250。3多肺叶浸润。4意识障碍/定向障碍。5氮质血症。6白细胞减少。7血小板减少。8低体温。9低血压。 符合次要标准3项以上的或1项主要标准即可诊断。 三、重症医院获得性肺炎 尚没有明确的定义，多数学者定义为需要进入ICU监护、治疗的HAP Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults，Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72 《实用重症医学》人民卫生出版社第1版，第十三篇重症患者的感染第二章重症肺炎 Sepsis诊断 定义 Severe sepsis:全身性感染伴有低血压或低灌注和至少一个器官的急性功能障碍。 Septic shock：严重脓毒症患者给予足量液体复苏仍无法纠正的持续性低血压， 常伴有低灌注状态或器官功能障碍。 HR RR BP SpO2 尿量(ml/h) 补液速度（ml/h） 多巴胺(ug/kg/min) 去甲肾(ug/kg/min) 1h 156 17 66/41 90 1000 13 0.1 2h 182 36 86/57 89 导尿 800 11 0.33 3h 172 30 96/51 90 230 700 8 0.33 4h 154 29 116/57 91 110 700 7 0.33 5h 144 28 89/61 91 420 500 6 0.33 6h 139 32 114/51 94 780 400 5 0.33 28h 114 24 128/70 97(5L) 150 200 - - 经补液15h后乳酸下降至2.9mmol/L 28h 停用所有血管活性药物 Severe sepsis 初始抗感染治疗(抗生素选择、剂量、疗程) 亚胺培南/西司他丁钠 0.5 q8h 2周疗程 3天后（10-8）治疗评估 好转： 患者意识清醒，循环稳定 体温高峰下移（Tmax 38.3度） 恶化： 痰液量较前增多，双下肺罗音明显， 血象较前升高（WBC 13.34，N91.9 ） 分析：肺水肿 体温下降趋势 连续4天正水 痰液量明显增加， 但呈水样痰 4. 4日即明显变化 的胸片，两下肺 透亮度降低， 两肺门浸润影增加 正水 正水 正水 正水 调整治疗： 液体控制：负水平衡 正性肌力药物：强心（洋地黄类） 抗生素维持不变 调整治疗后疗效评估： 临床症状好转：痰液量较前减少，体征较前减轻，体温较前下降 吸氧要求降低（4L/min） 血象下降（WBC 9.37,N 80%） PCT下降至 0.25ng/ml 痰培养：肺克清除一次 血培养：阴性x2次 复查胸片明显好转 抗阴性菌治疗有效！ 一周后床边胸片 主要内容 第一阶段 入院病史简介 医师大智汇一 病程补充1 医师大智汇二 小结一 第二阶段 病程补充2 医师大智汇三 小结二