简化护士书写的具体做法演示幻灯.pptVIP

简化护理书写 开展优质服务 主要内容 学习领会《江苏省卫生厅有关简化护士书写实施意见》 贯彻落实《省厅简化护士书写实施意见》的具体做法 省厅《简化护士书写的实施意见》 第一部分 指导思想 让患者得到实惠 减轻护士负担 落实床边护理 开展优质服务 患者 实惠 《病历书写基本规范》规定 护理文书（归档）包括： 体温单 医嘱单 病程记录中的手术清点记录 病重（病危）患者护理记录 严格控制记录（教学和质控需要） 护理文书（不归档）包括： 整体护理大病历 护理评估单 交接记录单 护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单 巡视单等 医嘱执行记录（签名和执行时间） 长期医嘱单—— 由“处理医嘱”的护士签名和记录执行时间，涉及长期医嘱每一项执行，不再另设“医嘱执行单”进行记录 临时医嘱单—— 由“执行医嘱”的护士直接签名和记录执行时间 需要护理记录 病情发生急、危、重情况变化的患者 根据医嘱需要记录的患者 需要护理记录 倡导表格化护理记录： ——记录形式尽量实行表格化，根据专科特点细化具体项目，力求客观、简明、易懂、节时 ——如有特殊专科不适合采用表格的记录形式，可延用文字描述，或用表格、文字描述相结合的形式。 不需另行书写护理记录  病情较轻或者病情稳定的一般患者 （其住院期间病情变化及治疗护理