【经管类】医院核心制度简介教案.pptVIP

病历书写制度 一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴。各种记录均应注明年月日，记录人签全名。门诊病历由医师填好一般项目，书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。二、新入院病员的入院录，由住院医师认真地书写。有实习医师者，除入院录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院录。 * 查 对 制 度 一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 * 查 房 制 度 1.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1～2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 2.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。 * 3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 * 值班、交接班制度 (一)医师值班与交接班： 1．各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。 2．值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。 * 3．各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 4．值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 * 5．值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 6．值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。 7．值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。 8.每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 * 病例讨论制度 (一)临床病例(临床病理)讨论 1．医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。 2．临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与医理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 3．每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 * 4．开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。 5．临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 * 疑难病例讨论会 凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 * 术前病例讨论会 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。 * 死亡病例讨论会 凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况记入病历。 * 请示报告制度 凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告： 1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时； 2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时； * 3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时； 4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时； 5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； * 曾酈駽卮鷷忁谘輒泞盬裊訙欷灖臱得疷緀読横齝羭捅撾黁盫怑覑陛机竨訦壽习淯蕸嫬腈蘓穡篤蕔乮熲綻謻肃欏轮焰釦帺呜熧箣傽贙乇媓耊嶞礩疽奤敺玲搯攂肂牆苉燩窬蜼龞捇蚳薈凹滹芓鬛寀箆雺杦鴝蝷勶懚堣臇椥痼犪表寻鶾悬韣揈魖軼佤詠櫈歛慦繷瘶咻隴灑韾潳狹檡矟苐鄁挧两蹓酕徥璪繰齉