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表格式住院病倒格式及内容 门诊号 住院号 姓名 婚姻 籍 贯 年龄 民族 入院日期 性别 职业 病史叙述者 病 史 主诉： 现病史： 既住史 平素健康状况：良好 一般 较差 传染病史预防接种史过敏史 无 有 临床表现外伤史手术史系统回顾（有打√ 阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过） 呼吸系统反复咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 哮喘 呼吸困难 胸痛 循环系统心悸 活动后气促 咯血 下肢水肿 心前区痛 高血压 晕厥 消化系统食欲减退 返酸 嗳气 恶心 呕吐 腹胀 腹痛便秘 腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸 泌尿系统 腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 面部水肿 造血系统乏力 头昏 眼花 牙龈出血 鼻衄 皮下出血 骨痛 代谢及内分泌系统 食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 多饮 多尿双手震颤 性格改变 显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 肌肉骨骼系统游走性关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 神经系统头昏 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失眠 意识障 抽搐 瘫痪 个人史出生地 从事何种工作 地方病地区居住情况 冶游史嗜烟 无 有年，平均 支/日。戒烟 未 已 约 年 嗜酒 无 偶有 经常 约 年，平均 两/日 其他： 婚姻史结婚年龄 配偶情况 月经及生育史初潮 岁 末次月经日期 绝经年龄经量：少 一般 多 痛经：无 有 经期：规则 不规则 妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎 难产及病情： 家庭史 （注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在 患病 已故 死因 母：健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹： 子女及其他：体 格 检 查 生命征体温 脉搏 次/min 呼吸 次/min 血压 / mmHg一般状况发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质 面容：无病容 急性 慢性病容 其他： 表情：自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 体位：自主 半卧位 其他（ ） 步态：正常 不正常（ ） 神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查：合作 不合作 皮肤粘膜色泽：正常 潮红 苍白 绀 黄染 色素沉着 皮疹：无 有（类型及分布 ） 皮下出血：无 有（类型及分布 ） 毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落（部位 ） 温度与湿度：正常 冷 干 湿 弹性：正常 减退水