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急性心肌梗死 （acute myocardial infarction, AMI） 定义 是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。 稳定斑块 不稳定斑块 * 病理 冠状动脉病变： 前降支闭塞—左室前壁、心尖、下侧壁、前 间隔、二尖瓣前乳头肌梗死 左回旋支闭塞—心室高侧壁、下壁、左心房 梗死，可累及房室结 右冠状动脉闭塞—下壁、后壁或右心室梗 死，可累及窦房结、房室结 * 心肌病变 ST段抬高性心肌梗死 STEMI 非ST段抬高性心肌梗死 NSTEMI * 临床表现 先兆（50-81.2%有前驱症状）： 1、初发型心绞痛 2、恶化型心绞痛 3、变异型心绞痛 4、假性正常化 * 症状： 疼痛：性质、部位，硝酸甘油不缓解，伴濒死感。部分表现为上腹部疼痛、放散至上颌、颈部。 全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快。 胃肠道症状：恶心、呕吐、呃逆。 心律失常：短阵室速（R on T→室颤）、传导阻滞 低血压和休克 心力衰竭 * 体征： 心脏轻-中度增大 心律不齐 心率快或慢 心音减弱 奔马律 心脏杂音 心包摩擦音 血压变化 * 【实验室和其他检查】 一、心电图 1、特征性改变： ST段弓背向上抬高； 病理性Q波； T波倒置。 同功酶： CK—MM、MB、BB ， MB特异性最高。 LDH—LDH1~5，LDH1特异性最高。 正常：LDH2LDH1， 心梗时：LDH1LDH2 肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的 指标。 四、超声心动图： 室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。 五、其他检查 WBC↑；血沉↑：病后1~2天出现，持续1~3 周。 【诊断】 心脏生化标志物(cTnT)水平升高和(或)降低超过参考值上限99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一: ①缺血症状; ②ECG提示新发缺血性改变[新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB]; ③ECG提示病理性Q波形成; ④影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。 ? 【并发症】 1、乳头肌功能失调或断裂： 2、心脏破裂： ⑴ 心室游离壁破裂： ⑵ 心室间隔穿孔： 3、室壁瘤（膨胀瘤）： ① 心界增大； ② ST段持续性抬高； ③ 易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、心绞痛； ④ 超声、放射性核素、心室造影有助于诊断。 4、心肌梗死后综合征： 【治疗】 一、监护和一般治疗： 1、监护： 2、卧床休息：体力和精神。 3、吸氧： 4、饮食： 5、大小便通畅： 二.止痛： 1、哌替啶：50~100 mg，im; 吗啡：5～10 mg，ih。 2、硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸异山梨醇(5～10mg)含化或静脉滴注。 三.再灌注心肌： 1、溶栓疗法： （1）适应证： ① 持续性胸痛30min; ② 相邻2个或3个以上导联ST段抬高2mm； ③ 发病6h; ④ 年龄70岁。 溶栓：适应症：1、两个或两个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，患者年龄75岁，ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄75岁，经慎重权衡利弊后仍可考虑。3、ST段抬高的心肌梗死，发病已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高仍可考虑。
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