恶性黑色素瘤教学教材演示幻灯片.pptVIP

Mohs 显微外科技术 通过显微镜精确定位肿瘤的浸润深度以再切除直至基底切缘无癌肿为止。 手术适应证(Kenneth G，Howard K，RonaldP.1999) ： 肿瘤直径大于2 cm； 肿瘤具有恶性、侵袭性组织学形态或侵及周围神经； 复发的恶性皮肤肿瘤； 肿瘤界限不清，放疗后或瘢痕基础上出现的肿瘤。 I、Ⅱ期恶性黑色素瘤原发病灶的外科切除及重建 I、II期病变切除边界应为0.5-2.0cm 原位癌，切除边界0.5cm。 厚度1.0mm，切除边界 lcm。 厚度≧1.0mm，切除边界 2cm。 厚度4.0mm，切除边界为 3cm，而手指和脚趾的病变则一般只需跨越一个关节。 局部组织缺损后的重建游离植皮和转移皮瓣常常被用于创面的覆盖和重建 游离植皮： 基底软组织覆盖好、血运丰富且不需抗压负重和耐磨的部位。 转移皮瓣、游离皮瓣： 基底为骨、肌腱、神经血管或足跟部等需要抗摩擦的部位。 优点：抗感染能力强、血运丰富易于愈合、有较大的旋转弧便于多方向的转移、且应用广泛，在躯干和肢体皆可利用局部血管的解剖来设计。 临床上最常见的足跟部恶性黑色素瘤切除术后常采用逆行腓肠神经营养血管皮瓣。 左足底恶性黑色素瘤 肿物外观 MRI示肿物未侵及深筋膜 术后肿瘤标本像 术后外观 术中腓肠神经营养逆转皮瓣重建 左足底恶性黑色素瘤 Ⅲ期恶性黑色素瘤区域淋巴结转移病变的外科治疗 原发病灶扩大切除同时行区域淋巴结清扫术： 临床上已经证实有该区域淋巴结转移； 淋巴结转移无溃破且与区域动脉无粘连，预计术中可彻底切除者； 对放疗不敏感或估计手术比放疗效果较好的淋巴结转移； 病人全身情况尚好，局部皮肤条件好，无严重内脏器质性疾病者。 早期切除隐匿的淋巴结转移灶能够避免病变向远处发展，对于延长病变厚度l～2 mm之间的患者生存期有帮助；伴有隐匿性区域淋巴结转移者建议早期选择性淋巴结切除。 Ⅲ期中的移行转移患者表现为一侧肢体原发灶和区域淋巴结之间的皮肤、皮下和软组织内的肿瘤多发广泛转移，手术难以切除干净。 腹股沟区淋巴结转移的清扫 治疗性的淋巴结切除(TLND)： 浅表淋巴结清扫：只切除腹股沟韧带下的淋巴结。 深部淋巴结清扫：包括髂骨旁、闭孔肌和通往腹膜后淋巴通路上的淋巴结等。 对于无明确深部淋巴结阳性证据的患者是否实施深部TLND仍有争议。 腹股沟淋巴结清扫术后大约7％的患者出现皮肤坏死；10％出现伤口感染；最严重的远期并发症是淋巴水肿，股外侧皮神经麻痹也时有发生。 恶性黑色素瘤 (malignant melanoma,MM) 目录 一、 概述 二、 流行病学与病因学 三、 病理类型 四、 临床病理分级与分期 五、 治疗流程及原则 六、 辅助治疗 七、 手术治疗 八、 放疗 九、 全身治疗 一、概述  恶性黑色素瘤是由皮肤和其他器官黑素细胞产生的肿瘤。 90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外阴、消化道和眼内。 预后差、死亡率高。早期恶性黑色素瘤经外科扩大切除术后95%-100%可治愈。 二、流行病学 是增长最快的恶性肿瘤 死亡率高，仅次于肺癌，占第二位 白种人发病率高于其他肤色人种。 占皮肤癌的发病率5%,但是占死亡率75% 北京市2000年发病率为0.2/10万，2004年已达1/10万。 中位发病年龄51岁，其中60岁以上的老年患者占33%。 病 因 日光暴晒 ： 日光中的紫外线（UA）灼伤皮肤诱导DNA突变。黑色素瘤集中于间断性曝光位置，在持续避光部位呈散在分布。 种族与遗传： 在病例对照研究中，已明确一定表现型特征与黑色素瘤易患度有关。这些表现型包括：浅色皮肤，易于晒伤，金色或红色头发，皮肤苍白，起雀斑，蓝色或绿色眼睛。因而，白人恶性黑色素瘤的发病率较黑人高。 亚洲和非洲地区MM患者的原发病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接触紫外线极少的地方，其病因尚不明确。 9号染色体短臂的p16或CDKN2A的基因突变是黑色素瘤高遗传易感性的主要原因。50%以上的家族恶性黑色素瘤患者中检测到了抑癌基因P16突变。 内分泌、化学、物理因素对MM的发生是否有影响尚不清楚。 临床表现 早期临床表现痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。 进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大，移行转移（原发病灶与区域引流淋巴结之间的皮下结节，通过淋巴管转移） 远处转移： 常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位，仅发生肺转移的预后好于其它远处转移。 ABCDE of Melanoma Asymmetry ：不对称性 Border ：弥散状边缘 Color ：颜色不均 Diameter ：直径6mm Enlarg