恶性心律失常的处理医学幻灯片教学教材演示幻灯片.pptVIP

* 恶性心律失常的处理 王万灵 黔东南州医院急诊科 常见恶性心律失常的类型 持续性室速、室颤－－最常见 长QT综合征伴发的多形性室速 QT间期正常伴极短联律间期的多形性室速 特发性室颤 Brugada综合征 1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常 频率在230次/分以上的单形室速 心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰 多形性室速，发作时伴有晕厥 特发性室扑或室颤 恶性心律失常的治疗对策 积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素 尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态 积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发 室速和室颤发作时的干预对策（1） 血流动力学不稳定——直流电复律 血流动力学稳定——首选静脉应用胺碘酮 1.0~1.5mg /min?6 ~12h 0 .5~0.75mg /min维持 维持时间： 4 ~5d 首剂负荷量：3mg/kg（10min） 无效 1.5-3.0mg /kg（总量9mg /kg） 有效 10min后 有效 恶性室性心律失常发作时的二线药物——普鲁卡因胺、溴苄胺（国内应用经验很少） 国内常用药物—利多卡因 （冲击量50～100mg，继以1～4mg/min静滴） 抗心动过速起搏（操作不当易致室颤） 注意纠正电解质（特别是低血钾、低血鎂）和代谢紊乱 室速和室颤发作时的干预对策（2） 恶性心律失常的一级预防 心脏性猝死的危险分层 --目前无“金标准” -- 通常联合使用Holter、LVEF、信号叠加心电图、心率变异性、压力反射敏感性、QT离散度及T波交替等指标综合判断 I类AAD不改善患者预后，对LVEF降低的MI患者还有潜在危险（CAST试验） 目前首选药物：β阻滞剂、胺碘酮 主要针对恶性室性心律失常心脏性猝死复苏后的存活患者 ICD对心脏性猝死的预防效果已被公认 目前的趋势：ICD + AAD（胺碘酮最为常用） 胺碘酮和β阻滞剂合用降低死亡率的效果优于单用（EMIAT试验、CAMIAT试验） 恶性心律失常的二级预防 胺碘酮和其他AAD的对比： CASCADE试验 CASCADE试验: Cardiac Arrest in Seattle Conventional vs. Amiodarone Drug Evaluation 院外室颤幸存患者 随机 经验型应用胺碘酮 EPS或Holter监测指导下应用传统AAD 总心脏生存率 CASCADE Investigators. Am J Cardiol. 1993;72:280-287. 无猝死生存率 CASCADE试验的结果 100% 75% 50% 25% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 年 P = .007 by Log Rank Statistic 胺碘酮组, N = 113 传统AAD, N = 115 100% 75% 50% 25% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 年 P .001 by Log Rank Statistic LQTS的治疗策略 标准治疗：抗肾上腺素能治疗（可预防90％以上的猝死） β阻滞剂 -- 心得安应用最为广泛 --β阻滞剂的用量：“最大耐受量（2～3mg/kg）有无必要”？判断β阻滞剂最佳用量的客观标准？ 左侧心脏去交感神经支配术（LCSD） --用于接受了充分剂量的β阻滞剂但仍有晕厥发生或不能耐受β阻滞剂的患者 起搏治疗 --主要用于部分患者中过多的心动过缓，作为β阻滞剂治疗的辅助手段 ICD --在接受充分剂量的β阻滞剂和LCSD治疗后仍有晕厥发作 --在β阻滞剂治疗期间有心脏骤停（需要复苏）发生，或记录到首次心脏事件是心脏骤停 伴极短联律间期的多形性室速的处理 通常无明确诱发因素，反复发作多形性室速或TdP 常由短联律间期（300ms）的室早触发 基础心律中T波、U波形态及QT间期均正常 通常电刺激不能诱发室速 多数无器质性心脏病证据 静注异搏定多能终止发作，且口服预防发作有效 其他药物：可试用静脉胺碘酮或与利多卡因联合 病情稳定后宜置入ICD 特异性右胸导联（V1-3）ST段抬高，伴或不伴RBBB 部分有家族史患者的基础心电图可以正常，但在静脉注射Ajmaline、氟卡尼或普鲁卡因胺后出现特征性心电图改变 心脏结构正常 致命性快速室性心律失常反复发作倾向 Brugada综合征的处理 ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????