肺血栓栓塞症的治疗与监护教学教材演示幻灯片.pptVIP

直接抗凝药物 直接凝血酶抑制剂 Hirudin, bivalirudin, argatroban、dabigatran 直接与凝血酶活性中心结合，抑制其活性 被批准用于HIT患者 Hirudin具有抗原性， bivalirudin与其有交叉抗原反应， argatroban无抗原性； 直接X因子抑制剂 Rivaroxaban、 Apixaban 抗凝治疗的疗程 ？ 对于无明确危险因素的PE患者，推荐至少3个月的VKA治疗（1A） 对于复发的没有明确危险因素的VTE患者，推荐长期抗凝治疗（ 1A） 对于长期抗凝治疗的患者，应定期评估其继续治疗的风险-受益比 对于合并恶性肿瘤的VTE患者，推荐VKA或LMWH终生治疗或直至肿瘤被清除（ 1A），推荐在最初3~6月应用LMWH治疗（1A）。 机械预防措施 优点 不增加出血风险 可增强抗凝剂血栓预防的效果 不足 机械性预防的研究较少、样本量小 对高危患者的预防作用不如药物预防 机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者在应用抗凝药物的基础上的辅助应用（Grade 2A） 对于应用机械性血栓预防措施的患者，推荐给予密切的关注，以确保患者能够正确的坚持应用（Grade 1A） 抗凝治疗患者的围手术期管理 进行有创操作时是否应停用抗凝药物？ 权衡血栓栓塞与出血的相对风险 对于接受小的牙科操作的VKAs服用者，推荐操作期间继续应用VKAs，同时口服促凝剂（1B级） 对于对于进行较小的皮肤科操作的接受VKAs治疗的患者，推荐操作期间继续服用VKAs（1C级） 对于进行白内障摘除的接受VKAs治疗的患者，推荐操作期间继续服用VKAs（1C级）。 多数研究表明，以上操作中，继续应用VKA与停药相比，大出血发生率无差异，具有临床意义的出血发生率增加 抗凝治疗患者的围手术期管理 进行有创操作时如何停用抗凝药物？ 术前需暂时停用VKA并使INR达正常范围的患者，推荐在术前5天左右停用VKAs，（1B级） 对于术前需暂时停用VKA，且术前1-2天INR仍处于较高水平（≥1.5）者，建议给予小剂量（如1-2mg）维生素K口服，使INR达正常值（2C级） 对于接受VKAs抗凝治疗，同时因紧急手术需快速逆转抗凝效应的患者，推荐小剂量（2.5-5.0mg）维生素K静脉注射或口服（1C） 存在高血栓栓塞风险的患者，推荐暂停VKA期间给予治疗剂量的皮下注射LMWH或静脉注射UFH过渡治疗（1C级） 术前 应用治疗剂量的 LMWH过渡的患者，推荐术前24小时应用最后一次LMWH，（1C级）；术前最后一次LMWH，推荐应用半量LMWH，而非全量（1C级）。 应用治疗剂量IV UFH过渡的患者，推荐术前约4小时停用UFH，（1C级）。 抗凝治疗患者的围手术期管理 术后何时恢复抗凝治疗？ 推荐根据出血风险及术后止血功能恢复情况，决定恢复抗凝的时机，而非对所有患者均采用固定的时间间隔 较小手术，如止血功能恢复，建议术后24h恢复抗凝治疗 较大手术或出血风险较大，在止血基本恢复正常的情况下，推荐治疗剂量的LMWH/UFH推迟至术后48-72小时 特殊类型静脉血栓的治疗 上肢DVT如何处理？ 对于急性上肢DVT，推荐应用同下肢DVT同样的治疗方案（1C）； 大部分上肢DVT患者的血栓形成和中心静脉置管有关，建议如果导管仍然有用，则不主张拔除导管（2C）； 对于大部分和中心静脉置管相关的上肢DVT患者，当导管拔除后，推荐长期抗凝治疗时间不短于3个月（2C）。 特殊类型静脉血栓的治疗 输液所致血栓性静脉炎如何处理？ 建议口服双氯芬酸或者其他非甾体抗炎药物(2B),局部应用双氯芬酸凝胶 (2B)或者肝素凝胶(2B)，直至症状缓解或者用药两周。不推荐系统应用抗凝治疗(1C)。 特殊类型静脉血栓的治疗 浅表静脉血栓如何处理？ 对于自发的浅表静脉血栓，建议给予至少4周预防剂量或者中等剂量的LMWH(2B)，或者中等剂量的UFH 建议也可应用VKA替代4周的LMWH或UFH治疗（INR范围2.0~3.0），但需先和UFH或LMWH重叠5天 不建议在抗凝基础上增加口服的非甾体抗炎药物； 对于浅表静脉血栓，推荐内科抗凝治疗而不是外科治疗。 监护 生命体征 病情变化 下肢血栓 并发症 什么是HIT？ 是抗体介导的肝素的一种不良反应，表现为： 肝素依赖性抗体的产生 血小板减少 血栓栓塞事件发生 HIT发生机制是什么？ 肝素依赖性抗体与血小板表面的Fc受体结合，血小板被清除； 抗体激活血小板，血小板微粒释放，同时，激活的血小板为凝血因子复合物提供聚集表面，增加血栓栓塞事件的发生 如何诊断HIT？ 存在HIT抗体 同时存在以下条件之一： 血小板较基础值下降超过30%，即使血小板绝对值仍150×109，且不能用其他原因解释