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呼吸系统－－肺炎 中西医结合内科学－－呼吸系统 广东省中医院内科教研室 林 琳 你，得过肺炎吗？ 肺炎pneumonia 各种致病因素引起的肺实质炎症 。 包括终末气道、肺泡腔及肺间质 可由多种原因(如细菌、病毒、寄生虫、放射线、化学及过敏因素)引起 流行病学： 发病率高 据估计我国每年约有250万人患肺炎，年发病率约2/1000，死亡约12万5千人，病死率10/10万，居各种死因第5位。 四季皆可发病，以细菌感染为主。 婴幼儿、老年人和免疫功能低下的患者中较高 分类 按病理解剖学 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 大叶性肺炎 小叶性肺炎：支气管肺炎 分类： 按病因学分类 感染性肺炎: 如细菌、病毒、支原体、真菌、立克次体、衣原体和寄生虫等感染 理化性肺炎:如放射性、药物性 变态反应性肺炎:如过敏性肺炎 分类： 患者环境分类 社区获得性肺炎：主要致病菌仍为肺炎球菌40%，革兰氏阴性杆菌约占20%，常见的是肺炎克雷白杆菌 医院获得性肺炎：多继发于各种危重患者，革兰氏阴性杆菌占50%，常为混合感染，耐药菌多 本节课主要讨论肺炎球菌肺炎 （大叶性肺炎） 特点： 病原体：肺炎球菌 病理改变：肺实变 临床特征：寒战、高热、咳嗽、咯铁锈 色痰、胸痛、呼吸困难和肺实变征 病原学： 肺炎球菌：革兰氏阳性球菌，常成对或成链排列，菌体外有荚膜，荚膜多糖具有特异抗原性和致病力 是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群 当机体免疫功能受损或有毒力的肺炎球菌入侵人体而致病 临床表现： 诱因：常有淋雨、疲劳、上感史、醉酒、镇静剂 全麻过量。 症状：急起高热、寒战（39-40℃），年老体弱者 仅有低热或不发热，全身酸痛，胸痛，咳嗽、 咳带血或铁锈色痰。或有呼吸困难。可伴有 消化系统、神经系统症状。 不同病原菌痰液表现： 肺炎球菌性肺炎痰呈铁锈色； 金黄色葡萄球菌性肺炎痰呈脓性或脓血性； 肺炎杆菌性肺炎痰呈脓性或棕红胶冻状； 绿脓杆菌性肺炎痰呈绿色脓痰； 厌氧菌性肺炎痰常伴臭味； 支原体肺炎可有少量粘液或血痰； 病毒性肺炎咯少量粘痰； 军团菌肺炎则少量粘液痰或有血丝 临床表现： 体征： 早期：肺部体征无明显异常，或仅有少量湿罗音、 呼吸音减低及胸膜摩擦音 肺实变体征：患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强， 叩诊浊音，听诊呼吸音减低或消失 消散期：可闻及湿罗音 重症：休克、败血症、心功能不全、累及脑膜出现 颈抵抗及病理性反射 临床表现： 病程： 自然病程约1～2周 发病5～10天后发热减退 使用抗生素的条件下1～3天发热减退，一般症状改 善，肺实变征消失 肺湿罗音及胸片的改变可持续1周以上 辅助检查： 血常规：WBC10-20×109/L，中性80%以上，核左移，中毒颗粒 痰涂片：培养肺炎双球菌 X线：肺实变影，支气管气道征，少量胸水，假空洞征，多数病侧3-4W才完全消散。 胸部CT 并发症： 感染性休克（中毒性肺炎） 胸膜炎及脓胸 心肌炎 肺外并发症：心瓣膜炎、关节炎、脑膜炎 西医诊断： 典型者以症状、体征、结合X线检查，可做 初步诊断 明确病原体有赖于病原学检测 社区获得性肺炎诊断： 1. 新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2. 发热 3. 肺实变体征和（或）湿性罗音。 4. WBC10×10e9/L或4×109/L，伴或不伴核左移。 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变 以上1－4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎，可建立诊断。 重症肺炎诊断标准: 主要诊断标准 1.呼吸衰竭需要机械通气；2.48h内肺部浸润扩大≥50％；3.感染性休克或需要使用血管活性药物4h；4.急性肾功能衰竭，尿量80ml/4h或非慢性肾功能不全患者血肌酐2μg/dl。 次要诊断标准 1.呼吸频率≥30次/分 2.PaO2/FiO2250；3.双侧或多叶炎症；4.收缩压90mmHg；5.舒张压60mmHg 符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断。 鉴别诊断： 肺结核 支气管肺癌 渗出性胸膜炎 肺栓塞 呼吸系统－－肺炎