慢性乙型肝炎抗病毒治疗教学教材演示幻灯片.pptVIP

干扰素治疗慢性乙肝共识 适应症：ALT升高(≥2~≤10×ULN)、HBV DNA阳性和HBeAg(+)或(-)的慢性乙型肝炎 禁忌症：重型肝炎和失代偿期肝硬化 不宜用于慢性HBV携带者 剂量和疗程：5MU tiw，疗程：6个月或更长，HBeAg阴性的慢性乙型肝炎应延长疗程至少1年 抗病毒部分有效地病例，延长疗程能提高疗效 应个体化治疗－完全应答者多数可获持久疗效－干扰素应答者可降低肝硬化和肝细胞性肝癌的发生－不良反应较多，较大 干扰素治疗慢性乙肝的疗效 干扰素α对慢性乙型肝炎治疗结束（即时）完全应答率为40%~60%，持久应答率为30%~40% 干扰素治疗慢性乙肝的疗效 HBeAg阴转率约30%-50% HBV DNA阴转率约40%-60% ALT复常率约50% 干扰素剂量：3-10MU/次，疗程不少于6个月 聚乙二醇干扰素PEGylated Interferons PEG（40kDa）IFN a-2a （PEGASYS?，派罗欣） PEG（12kDa）IFN a-2b （PEG-Intron ? ，佩乐能） 干扰素α治疗慢性乙型肝炎的优点 1.有抗HBV及免疫调节作用 2.完全应答者有持久应答 3.治疗后一般无病毒变异 4.减少肝硬化和肝癌的发生 干扰素α治疗慢性乙型肝炎的缺点 1.抑制HBV的疗效较短 2.失代偿肝病者禁用 3.不良反应较多，较重 4.须注射治疗，使用不方便 拉米夫啶（Lamivudine） 拉米夫啶对HBV DNA聚合酶有较强的抑制作用，用药后HBV DNA可迅速下降或转阴。拉米夫啶对免疫系统几无影响。 拉米夫啶的优缺点 优点 对HBV DNA的作用迅速、高效 炎症迅速缓解 无毒副作用 缺点 对HBV抑制而不能清除，故必须长期应用 长期应用会出现YMDD变异 拉米夫啶的应用原则 无明显的禁忌症：大人、小儿、肝硬变、重症，只要有HBV复制者均可应用。孕妇尚待研究 肝功能正常者疗效不好 耐药问题 疗程尽可能的长一些 器官移植、化疗、应用免疫抑制剂等可合用以减少HBV复制上升 YMDD（酪氨酸、甲硫氨酸、天门冬氨酸）变异 治疗6-9个月后开始出现YMDD区变异 治疗5年的病人中有70%发生YMDD变异 YMDD变异株的出现常伴有HBV-DNA的复制和ALT水平的增高－必须与由于顺应性差等造成的病毒反跳相区别－可能出现病情恶化 拉米夫啶治疗中出现YMDD变异者的处理 通常是继续拉米夫啶治疗以抑制或阻止野生型HBV的反跳 阿德福韦酯对有YMDD变异的病人有效 最好不停药而加用其他抗病毒药 阿德福韦（Adefovir） 阿德福韦是一种新型的单磷酸腺苷类似物，ADV对乙肝病毒野生型、前C区变异株及YMDD变异株均有良好的效果 阿德福韦治疗后病毒变异耐药的治疗 rtN236T 突变 降低了对ADV的敏感性，而在体内和体外对拉米夫啶敏感，长期治疗5年的耐药突变的临床观察正在进行中 恩替卡韦 环戊基环鸟苷类似物 HBV复制的高效、选择性抑制剂 无显著地抗HIV活性 不是人类聚合酶的底物 不抑制人类线粒体（γ）聚合酶 抑制HBV聚合酶的全部3中功能：启动、逆转录、DNA依赖性合成 磷酸化：细胞内ETV-TP ?~15小时 慢性乙型肝炎抗病毒治疗 流行现状 HBV感染呈世界性流行，不同地区HBV感染的流行强度不同，全世界共约3.5亿人感染HBV，每年死于HBV感染所致的终末期肝病和肝癌的人数超过100万。我国HBV感染率较高，1～59岁人群HBsAg携带率为7.18%，1～4岁人群HBsAg携带率为0.96%，与以前流行病学调查结果相比，HBsAg携带率大幅下降。尽管如此，由于我国人口众多，大量HBV感染者携带病毒，乙型肝炎的防治工作形势依然严峻。 乙 肝 传播途径： 水平传播 最主要途径是注射或粘膜接触含病 毒的血液及分泌物 性传播：不少见。 密切接触：有可能 饮食传播：可能性较小。 乙 肝 垂直传播 主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触 经胎盘及生殖细胞传播：有可能 医源性传播 输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格 HBV感染自然史 免疫耐受期（immune tolerant phase） 血清HBsAg和HBeAg阳性、HBV复制活跃、血清ALT正常、肝组织学无或轻微炎症、无肝纤维化或进展缓慢 免疫清除期（immune clearance phase）HBeAg阳性、HBV DNA水平降低、ALT水平反复波动、肝组织学有炎症坏死、纤维化进展较快 非活动期（inactive phase） HBeAg消失、出现抗-HBe、HBV DNA水平很低或检测不到、ALT正常、肝脏炎症减轻 恢复期（recovery phase） 非