脑出血病例教学教材演示幻灯片.pptVIP

护理病历汇报 姚志凤 病人一般资料 姓名：张桂珍 性别：女 民族：汉 年龄：64岁 职业：退休人员 住址：延吉市 入院日期：2015年2月216日 入院诊断：脑出血 病史 主诉 头痛 言语不清，四肢活动不能，神志不清11小时 现病史 该患源于今日早晨4时30分突然出现头痛，伴有四肢活动不能，言语不清，大小便失禁，家属紧急呼叫120急救车，当即将病人送到我院门诊，行头部CT检查，考虑脑干出血，给予药物（甘露醇）静点，肌胺肽苷后症状不见缓解，随后伴有恶心，呕吐，考虑患者病情危重，急送到我科NICU病房抢救治疗，病程中神志不清，不能进食，昏迷之中，导尿 既往史 既往高血压病史10年，宫颈癌手术史5年，下肢淋巴水肿6年否认，糖尿病病史，否认肝炎及肺结核，头部外伤,手术 过敏史 否认食物，药物过敏史 个人资料 个人史 出生延吉市，无外地久居史，无灾虫病史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物粉尘及放射性物质接触史否认冶游史。 生活规律，无吸烟饮酒史。 婚姻史：已婚 育有一子一女，健康 家族史:否认家族性遗传病病史 体格检查 体温：36.8 脉搏：80次/min 呼吸：20次/min 血压：200/120mmHg 患者一般情况良好，自动体位，安静。 皮肤黏膜颜色正常，无皮疹及皮下出血，淋巴结无肿大。 头部胸部颈部均正常，无颈静脉弩张，无血管杂音。 肺部呼吸运动对称，肋间隙正常，触觉语颤正常，叩诊正常，无胸膜摩擦音。 心脏外形正常，各种心音正常，心率80次/分，心律齐 腹部外形正常，无胃肠型及蠕动波，无压痛反跳痛，肝脾未触及 肛门直肠生殖器脊柱四肢均正常 神经系统检查 意识状态浅昏迷，定向力丧失，语言无，颅神经查不清 运动系统检查 肌容积正常 ，肌张力正常，肌力查不清 感觉系统检查 查不清 病程记录 患者以“头痛，言语不清，四肢活动不能，神志不清11小时”为主诉入院。该患病历特点如下 1.老年女性。 2.动态起病，病程短。 3.该患者缘于今日早晨4时30分突然出现头痛，伴有四肢活动不能，言语不清，大小便失禁，家属紧急呼叫120急救车，当即将病人送到我院门诊，急行头部CT检查考虑脑干出血，给予药物静点(具体甘露醇)，肌胺肽苷后症状不见缓解，随后伴有恶心，呕吐，考虑患者病情危重，急送到我科NICU病房抢救治疗。病程中神志不清，不能进食，昏迷之中，小便导尿。 4.既往高血压病史10年，宫颈癌手术史5年，下肢淋巴性水肿三年否认、糖尿病病史，否认肝炎、结核、头部外伤、手术，否认食物、药物过敏史。 综上所述 1.定位诊断：神志不清，双侧babinsk征阳性定位于皮质脑干束。 2.定性诊断：老年女性，动态起病，以头痛，言语不清，四肢活动不能，神志不清11小时为主诉入院，查体见双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，头部CT示脑干高密度影，故脑出血诊断明确。鉴别诊断（1）脑梗死：多静态起病，有高血压等脑血管病危险因素，有明确神经功能缺失，头部CT多见低密度影，本病人头部CT可见高密度影，故不支持，可排除。（2）蛛网膜下腔出血：多急性起病，以头痛，恶心。呕吐为主因入院，查体可见项强，但头部CT可见出血在蛛网膜下腔，与本病人不符，可以排除。 5.查体：血压200/120mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆力、定向力、判断力、理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大大同圆，左侧2.5mm，右侧2.5mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双仙腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。 6.辅助检查：自带头部CT（2015年2月16日）示：脑干区高密度影。出血量4.5ml。 医生查房记录 2015年2月17日今日吴光主任医师查房 查体：血压150/90mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧2.5mm，右侧2.5mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。辅助检查：自带头部CT（2015年2月16日）示：脑干区高密度影。出血量4.5ml。 吴主任指示：诊断为脑干出血，高血压3级，很高危，肺炎 临床诊断： 1.脑干出血 2.高血压3级，很高危 3.肺炎 诊断依据 1.头痛，言语不清，四肢活动不能，神志不清11小时。既往高血压病史10年，血压200/120mmHg。 2.查体：血压150