中医书籍-郝万山讲伤寒论20～29.pdfVIP

郝万山讲伤寒论 （第20讲-第29讲） -- 第20讲太阳蓄水证（2） 太阳蓄水证概说大家好，我们接着上次课，来谈五苓散的适应证，也就是太阳蓄水证的原 文。 我们现在打开讲义第66页，看原文的第72条，“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之” 。这是太阳表证，发汗后，也许是汗不得法，余邪未尽，导致了邪气循经入里，影响了膀 胱的气化，膀胱气化不利，津液不能输布上承，因此出现了烦渴。因为它口渴，上面津液 缺乏，所以它就相应的就出现了心烦，同时脉浮而数，这是表邪没有完全解除的表现，外 有表邪，内有蓄水，因此用五苓散来治疗。 下面看第74条，“中风发热，六七日不解而烦”。太阳中风证有发热，到了六七天没有 好，出现了心烦这样的里证，“有表里证”。表证就是太阳表证，它的临床表现有前面的 发热。里证呢？除了刚才提到的烦之外，还有“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”。之所 以有渴欲饮水的这种里证，是因为膀胱气化不利，津液不能化生，津液不能输布上承。口 渴就要喝水，但是这里有个什么特点呢？喝完水就吐水，仲景把这个证候叫作“水逆”。 命名它为水逆，从病机来说，是水邪上逆，因为下窍不利小便少，水邪上逆，使胃气上 逆，结果导致了渴欲饮水，水入则吐。这个证候是因为水结所引起的，因此把它叫作水 逆。 另外，从临床来看，这个证候呢，它是喝水时吐水，吃饭它不吐饭。 正因为它是喝水吐水，所以从症状来说，也把它叫作水逆。这是五苓散证水邪上逆的时 候，可以出现的一个临床表现，可以出现的一个症状。 外有表邪，内有蓄水，所以治疗用五苓散，外疏内利，这也是非常好理解的。 下面看73条和127条。73条说“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主 之”。127条说，“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也” 。这两条原文，如果我们不通读《伤寒论》不了解茯苓甘草汤证的话，就不知道它这是怎 么回事。什么汗出而渴的用五苓散，不渴的用茯苓甘草汤，什么小便利的是喝水多，心下 悸，小便少的是苦里急。所以不大容易理解。 为了使大家能够很好的理解这两条原文，我们再引进一个新的病证，叫作胃虚水停证。这 具胃虚水停证，是由于胃气虚，水停胃中，这是它的病机。它的成因是饮水过多，饮水过 多所造成的。在什么情况下，饮水过多呢？是在患太阳表证期间。我们说人得了表证，得 了感冒，适当多喝一些水，利于体内毒素的排泄，这是有好处的。但是什么东西都不能过 头。本来得了太阳表证以后，正气抗邪于表，里气就相对的不足。 这个时候，如果饮水太多，胃不能够很好地受纳和转输的话，就可能导致水停胃脘，成因 就是这样。这也是127条所说，“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”。这是喝水 太多所造成的。它的主证是什么？ 一个是心下悸，这是水停胃脘以后，水停胃中以后，胃阳，胃中的阳气，和水邪相搏的一 种表现。胃脘部悸动不宁。 我曾经遇到过这种病人，她就主诉她的胃这个地方跳，实际上呢，和心的跳动节律是一样 的，是腹主动脉的搏动，或是心搏的传导。可是平常情况下，她就没有这个感觉，当她胃 中有停水的时候，她就有这个感觉。我觉得好象是，胃中有水液潴留以后，它对腹主动脉 的搏动对心脏的搏动，传导的敏感性增强的一种表现，但是谁也没有这么说过，我这么说 只是供大家参考。这就是心下悸，我们在传统上解释，是胃阳和水邪相搏的一种表现。另 外，这个病人常常有主诉，说：“大夫，我这个胃啊，好象是塑料口袋中装着半口袋水， 我走路的时候一颠动，胃里咣当咣当响，坐汽车的时候，我要是坐在汽车的后面，汽车过 一个坎儿，一咕隆（颠簸一下），我胃里也咣当咣当”。这就象我们刚吃了饭，喝了好多 好多汤有时候下个台阶，胃里咣当咣当，我们正常的人呢，很快这种声音就消失了，而这 种病人呢，胃脘部常常有振水声。我们就把这种咣当咣当响，如囊裹水的这种症状，叫上 腹部有振水声。 水停胃脘，水阻中阳，还可以出现手足厥冷。心下悸是一个症状，手足厥冷又是一个症 状。造成水足厥冷的病机是水阻中阳，使阳气不能外达。下焦蓄水是停水，中焦蓄水也是 停水。因此，张仲景就要把中焦停水和下焦停水相鉴别。我们把鉴别写在这儿。和下焦蓄 水相鉴别的话，第一个是口不渴，这是中焦停水的一个表现。它为什么口不渴呢，它没有 影响到膀胱的气化机能，膀胱仍然可以气化，仍然可以使津液输布上承，所以它口不渴。 而这种病人不仅口不渴，他常常因为胃里有水，他不敢喝水。说大夫啊，我喝了以后，胃 里头更胀得厉害，胃里头水就更多了，他不敢喝水。所以“口不渴”在这里，是鉴别水停 下焦，还是水停中焦的一个鉴别诊断。鉴别症状还有一个“小便利”，这个小便利就是小 便正常，并不是小便清长。因为