椎间盘疾病微创治疗技术课件.pptVIP

4. 改善血循环 椎间盘突出后可压迫硬膜外和神经根周围的血管，阻碍静脉回流，出现渗出和水肿，形成无菌炎症。注入臭氧刺激血管内皮细胞释放血小板因子引起血管扩张，消除淤滞，改善血循环，减轻神经根水肿粘连，从而导致炎症消失而止痛。 5. 神经抑制作用 bocci认为：经穿刺注入臭氧产生了所谓化学针刺的效应。激活疼痛感觉抑制机制，从而刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽而镇静。 总之: 臭氧（O3)是由氧分子携带1个氧原子组成，决定了它只是一种暂存状特，注入椎间盘或椎旁组织后很快（20min)分解 O2和O-随着时间延长，髓核结构渐萎缩，固化。一般认为：臭氧注入后3个月可获得最理想的疗效。 二. 适应症与禁忌症 1. 适应症 （1） 椎间盘膨出及轻中度突出合并神经根压迫症状者，经临床病史，症状体征CT或MRI明确诊断为LDH的患者 （2） 典型的根性坐骨神经痛，腿痛比腰痛更为严重者 （3） 下肢感觉异常者 （4） 直腿抬高试验阳性，加强试验阳性 （5） 神经物理学检查，如肌肉萎缩，肌无力，感觉异常，反射改变 （6） 脊髓造影， CT或MRI检查为阳性结果者 (7） LDH病程2个月以上，经期他手术治疗未愈者效果良好，对于突出程度较重及合并脱出者疗效欠佳。 2 . 禁忌症 （1）腰椎间盘严重退行性变，突出物物钙化者 （2）骨性椎管狭窄者 （3）突出髓核粘连合并马尾神经综合症者 （4）椎体Ⅱ度滑脱以上者 微创技术 三. MRI扫描 手术前后行MRI扫描，除观察腰椎间盘突出的大小，方向以及信号的改变以外，还可进椎管测量（如图示 38），AB为椎间盘突出物最大矢状径，CD为椎管最大矢状径，R值=AB/CD（比值有利于减少误差）。是手术前后治疗效果对比的量化指标之一。 四. 操作技术 1. 体位: 病人侧卧或俯卧位，若髂骨过高者，可采用健侧下肢屈曲，患侧下肢伸直，腰下垫枕，C臂X机透视责任间盘，在体表画标志(如图示 39)，常规消毒，1%利多卡因局麻。 2. 穿刺点: 采用后外侧入路或小关节内侧入路，小关节间隙入路等。 后外侧入路 ：L3 ~4 ， L4~ 5椎间盘穿刺点在后正中线旁开8~12cm，与躯干矢状面呈35°~45°进针（如图示40如图示 41)，经皮肤→皮下组织→腰方肌→腰大肌→神经根下方→安全三角区进入责任间盘。L5~S1椎间隙穿刺：后外侧入路 进针方向矢状面呈45~60°，穿刺针尾要向足侧倾斜8~15°（或头侧倾斜20~30°），以避开髂嵴，若应用小关节内侧缘入路，需经：经皮肤→皮下组织→竖脊肌→黄韧带→神经根外侧间隙，进入责任间盘内。 3. 注入臭氧, 常规操作，调整所需浓度开始工作。责任盘内，外及突出物内臭氧浓度为60ug/ml,每个间盘内注入臭氧气体10~15ml，在神经根周围臭氧浓度为45ug/ml。每条神经根周围注入臭氧气体10~25ml，必要时，穿刺针退到椎间孔附近，再向椎旁间隙注入10ml。注意掌握注入量，防患于未然。治疗后拔针，无菌包扎（如图示 42)。 （二） 激光治疗的特点 1 激光能量比较容易控制，治疗效果好。 2 可将200~600um可屈光纤传递至深部组织，直达椎间盘内部，作用确实。 3 穿刺针细，医源性损伤的发生概率极少，安全性能好。 二 、 治疗作用机制和治疗后的组织学变化 （一）治疗作用机制 经皮激光椎间盘减压术的治疗作用机制学者认识一致，利于激光高能量使突出纤维环与髓核汽化变性和消融，降低病变间盘的压力，缓解或消除了对神经根及周围痛觉感受器的刺激或压迫，从而临床症状缓解或消失。临床实践证明，去除椎间盘组织1.5~1.9克，就可取得良好的临床效果。有学者认为：PLDD后出现一定程度的椎间隙狭窄，神经根通道缩短，缓解了因椎间盘突出引起的神经根牵张力（如图示29） ，起到消除神经症状的作用。但这种作用是双刃剑，若引起严重椎间隙狭窄，致椎间孔缩小，有导致新的神经压迫症状的可能。 （二） 治疗后的组织学变化 Yoneyawa,Black,Nerubay经动物进行PLDD研究结果一致，1天至1周，髓核局部产热汽化，变性和气腔形成，周围组织碳化，3~4周可见纤维组织和软骨细胞开始增生，此变化与常规椎间盘切除术，化学溶核术，术后组织学变化相一致。 激光汽化后的产物：水蒸气，CO2，碳化的组织碎片，这些产物不导致组织学变化。 激光汽化椎间盘同时，对周围组