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提示问题及讨论（2） 腰椎间盘突出症病因、发病机制 腰椎间盘突出症非手术治疗的适应证 腰椎间盘突出症非手术治疗的方法 小 结（2） 病 因 椎间盘退行性变（degeneration）：基本因素或前置因素（predisposing factor），15岁已开始退变 损伤（injury or strain） 遗传因素（hereditary factor）：有色人种少 妊娠 （pregnancy） 椎间盘内压力测定 站立100% 坐位150% 站位前屈210% 坐位前屈270% 分 型 膨隆型：纤维环部分破裂，表面完整、光滑，保守治疗多可缓解或治愈 突出型：纤维环完全破裂，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或菜花状，多需手术 脱垂游离型 Schmorl结节及经骨突出型：仅腰痛，无神经根压迫症状 发病情况 好发年龄：20—50岁 男女之比约4-6：1 好发部位 L4-5、L5-S1间隙发病率最多，占90%以上 L3-4间隙较少，L3-4及以上突出为高位椎间盘突出 可有多个间隙同时发病，5-22% 坐骨神经痛的原因： 破裂椎间盘组织产生化学物质的刺激及自身免疫反应—神经根炎症 神经根受压—静脉回流受阻---水肿加重---疼痛敏感性增高 受压的神经根缺血 非手术治疗 非手术治疗适应证： 1.初发或病程较短； 2.休息后症状可缓解； 3.全身或局部情况不能手术者； 4.不同意手术者。 非手术治疗方法（约80%可缓解或治愈） 1.严格卧床休息:3周, 2.然后带腰围(corset,back brace)下床,3月内勿弯腰负重 3.牵引:7—15kg，2周，bid，1-2小时 4.理疗 腰椎间盘突出症 学习目标 掌握腰椎间盘突出症的 有关解剖 发病机制 临床表现及诊断（重点） 治疗方法 并发症 第一幕：病例介绍 男，50岁，农民 主诉：劳累后腰痛伴右侧臀部及大腿后侧疼痛2个月。 咳嗽、打喷嚏时疼痛加重 不能久坐久站及长距离行走 否认糖尿病、高血压、肺结核、肝炎等病史 无外伤史及手术、输血史 专科检查 腰椎正常生理弯曲存在，无侧弯 腰5棘突及棘突旁压痛（+） “4”字试验（-） 骨盆挤压试验（-） 屈颈试验（-） 右侧直腿抬高试验30度（+），加强试验(+) 股神经牵拉试验（-） 右下肢肌力较左下肢弱？？（不具体） 提问及讨论（1） 1.问诊技巧 2.体格检查内容及意义 脊柱曲度 直腿抬高试验、加强试验 屈颈试验 股神经牵拉试验 3.初步诊断及鉴别诊断 4.下一步如何处理（做哪些检查？为什么？） 5.椎间盘解剖 6.坐骨神经、股神经构成 小结（1） 腰腿痛问诊技巧 主诉很关键 疼痛急缓、有无诱因、部位、程度、性质、规律 有无夜间疼痛明显，甚至影响睡眠 休息后是否缓解，活动后加重或缓解 伴随症状：发热、盗汗、乏力、消瘦、皮疹、晨僵等 既往有无类似发作 有无其他关节肿痛、变形及功能障碍 家族史：如强直性脊柱炎 曾经治疗情况：用过何种药物或其他治疗，有无效果 主 要 症 状 主要症状：腰痛+坐骨神经痛（97%） 多有搬重物史 多先腰痛后腿痛，咳、打喷嚏等腹压增高时疼痛加重 可有鞍区疼痛、麻木、二便障碍、性功能障碍（中央型突出压迫马尾神经）--马尾综合征 可有股前侧疼痛（高位间盘突出） 常间歇发作，发作时一般止痛药无效 直腿抬高试验及加强试验 股神经牵拉试验 “4”字试验（鉴别诊断用） 下肢肌力检查 感觉 反射 生理反射 病理反射 神经检查 椎间盘 L3-4 L4-5 L5-S1 中央型突出 压迫神经 L4 L5 S1 马尾神经 肌力减退 股四头肌、胫前肌↓ 踝、拇、趾背伸力↓ 腓肠肌↓ 肛门括约肌 腱反射 膝反射↓ 不明显 跟腱反射↓ 肛门反射 感觉异常 踝内侧 小腿前外侧、足内侧 外踝、足外 鞍区 侧 疼痛分布 股前侧 股后侧、小腿外侧 鉴别诊断 马尾肿瘤：无外伤史；疼痛进行性加重无缓解期；夜疼重；腰椎无明显压痛点及活动受限；脊髓造影及MRI可明确诊断 第三腰椎横突综合征：第三腰椎横突尖端压痛；疼痛可放射至臀部或大腿后，一般不达小腿；腹压增高无影响；下肢感觉肌力反射正常；局部封闭效果很好 其他：腰肌劳损、腰椎结核、脊柱肿瘤；梨状肌综合征；腰椎管狭窄症；盆腔疾病（炎症、肿瘤）；脊椎滑脱；下肢血管病变；股骨头坏死 下一步辅助检查措施 X光平片 CT MRI 椎间盘突出有关解剖 椎间盘脱出与神经根受压的关系 坐骨神经构成 股神经构成 腰34、腰45、腰5骶1椎间盘脱出症的特点 腰椎间盘解剖 软骨板：厚约1mm，有微孔 髓核：胶冻状，含水分80%，有丰富蛋白粘多糖，具弹性 纤维环：后外侧薄，约12层，承受纵向压力能力强，但抗扭转力差 纤