[医学]晕厥的鉴别诊断和治疗原则qss.pptVIP

晕厥的鉴别诊断和治疗原则 第一部分: 晕厥的一般概念 症状四大特点 临床症状: 自发的意识丧失 快速性 有先兆 自限性、完全恢复（与猝死的差别） 第二部分: 晕厥的诊断 诊断及评价 各种检查方法的诊断率 心脏电生理检查 有用有限的评价方法 对器质性心脏病更有意义 SHD 50-80% 无 SHD 18-50% 对心动过缓意义不大 ACC/AHA/NASPE: Class I 指征: 合并器质性心脏病不明原因晕厥 有意义的指标 诱发出单形室速 诱发出 SVT 伴低血压 SNRT 3000 ms or CSRT 600 ms HV interval ≥ 100 ms 心房起搏诱发结下阻滞 脑 电 图 非一线选用 鉴别晕厥和癫痫 癫痫 —发作间期也有异常 晕厥—正常 不明原因晕厥 仍然有死亡及损伤的危险 生活质量下降 反复就诊/诊断、就诊/诊断 （ 3 ）危险程度评估 高危人群 心脏源性 –独立高危因素 SCD危险性高于非心脏源性、原因不明 一年死亡率18-33% （非心脏0-12%、原因不明6% ） 合并器质性心脏病 危险程度评估 神经源性—预后好但反复发作/就诊 反复发作性—并不代表预后差 老年人主要看是否合并心脏病 第三部分 晕厥的治疗 晕厥的治疗 一旦明确诊断，治疗具有针对性 目标 降低死亡率 预防复发 改善生活质量 不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议 病人教育 第四部分：特殊类型晕厥 神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS) 颈动脉窦按摩(CSM) 先右后左 按摩而不是阻断 按摩时间5-10秒 立位或卧位 记录心电及血压 神经介导性晕厥的起搏治疗 常规的双腔起搏器治疗 ◆由于共存的血管扩张反应，疗效不肯定 ◆提高起搏器下限频率（80－100bpm）可进一步改善疗效，但平时过快的起搏频率有许多不良后果 小 结 晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率 心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性，及时诊断与处理(起搏器, ICD)非常重要 与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后常较好，部分病人起搏器有效 18-47%的晕厥为不明原因，只需进行病人教育及一般处理，改善生活质量。 神经介导性晕厥 (NMS) 分类 血管迷走性晕厥(VVS) 颈动脉窦过敏综合征 (CSS) 场景性 晕厥 排尿性、咳嗽、吞咽、见血 机制 基本机制: 不当的、过强的神经反射 临床 机制 : 心率减慢 血压下降 神经介导性晕厥 CSS VVS 类型: - 心脏抑制型 - 混合型 类型: - 血管抑制型 类型: - 心脏抑制型 - 混合型 80% 20% 25% 75% CSS and VVS神经反射分类/分型 起搏治疗 占晕厥总数的26% 60% 40% 3秒长间隙 50mmHg收 缩压下降 症状 Carotid Sinus + 血管迷走性晕厥 可通过倾斜试验诊断，阳性率为50％，特异性为90％ ，异丙肾可提高诊断率 低血压、心动过缓、心脏停跳 75% 的患者为心脏抑制型和混合型 已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益 神经介导性晕厥的特点 分类 VVS CSS 发作 常见 少见 发作年龄 12-50岁 50 岁 前驱症状 有 无 心脏疾病 无 有 诊断 HUT CSM 反应类型 混合型(65%) 心脏抑制型 (60%) 血管抑制型 (25%) 混合型(20%) 心脏抑制型 (10%) 血管抑制型 (20%) 治疗 宣教及药物 起搏治疗 常需起搏治疗 Modified from Maloney et al., AHJ, 1994 心律失常 % 病窦综合症 25 病窦综合症 + AV 阻滞 10 AV 阻滞 42 房颤 + AV阻滞 13 颈动脉窦和血管迷走综合症 10 起搏治疗适应证 British Pacing and Electrophysiology Group, 1991 颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥-- 适应证(2002) I类适应证 由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏3秒(C) II类适应证 IIa 反复晕厥无明确促发因素, 但有过敏心脏抑制反应(C) 不明原因晕厥, 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常 明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B) IIb 神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓 * * 祁述善 中南大学湘雅二医院