[医学]病历书写规范化.pptVIP

病历书写的规范化 一、病案的重要性（P2） 二、病历书写的基本规则与要求（P3-12） 三、住院病案书写的统一名称（P13-15） 四、住院病历的书写格式与要求 五、病程记录的书写格式与要求（P16-22） 六、化验单的张贴 七、医嘱 八、病案首页的填写要求（P23-29） 九、门诊病历和门诊处方的规范性书写 十、住院病历评分标准（P30-32） 一、病案的重要性 病案的概念—病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图形、影像、切片等资 料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。 病案是患者疾病发生、发展、诊断和治疗情况的系统记录，是临床医生根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病案不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病案不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病案也是帮助判定法律责任的重要依据。 二、病历书写的基本规则与要求 1、病案书写五大原则---客观、真实、准确、及时、完整。 2、病案应用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写，并一律按我院统一的格式书写，要求内容完整真实，记录及时，重点突出，层次分明，逻辑性强；书写工整，字迹清楚，语句简练，术语确切，标点正确，不得涂改和剪贴。书写过程出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、各种记录必须有完整的日期，按“年、月、日”方式填写。上午AM、下午PM，中午12时为N。零时MN。 4、各种表格栏内必须逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏（病人姓名、住院号、科别、床号、页码等）。 5、各种症状和体症宜用医学术语记录，对病人提及的疾病名称应加引号。疾病诊断及手术名称依照全国高等医药院校统一教材名称为准，并参考国际疾病分类（ICD-9、ICD-10）书写。尚无妥善译名者可用外文原名，药名一律用中文、英文或拉丁文书写。 6、诊断名称应确切，分清主次、顺序排列，主要疾病在最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病在最后。疾病诊断名称的书写形式尽可能包括病因+部位+临床表现+病理（肿瘤病人）。初步诊断与最后出院诊断不一致时，应用红笔在初步诊断的左下角写修正诊断，并注明日期及签名。 出院时的结论性诊断,内容应与出院小结和住院病历首页相同 7、凡药物过敏者，应在病历的过去史写上过敏药物的名称。(本次住院在首页、以前的过敏药物在过去史写) 8、主治医生必须在病人住院48H内对住院病历、首次病程记录进行审阅并签名。并在死亡记录、死亡病历讨论记录、出院记录（小结）签名。 抢救记录需有参与抢救的主治医生或以上人员审核签名 9、手术病人的病历，应由经治医生在手术前书写术前小结，术前应有患者和家属签手术同意书。手术后应由术者24小时内完成手术记录，记录如由第一助手书写，必须有术者签名。 10、书写各项记录结束时应用正体字签全名，并应清楚易认。上级医生有责任审查下级医生书写的病历，修改时用红笔注明日期、签名，并保持原记录清楚可辩。 11、病历的各张记录单、检查结果报告单、张贴单必须及时填写姓名、住院号、病区、床位等。 12、化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并在化验单顶端注明日期和检查项目。特殊检查报告单应分门别类，另纸粘贴。（各种化验、检查报告单应在报告发出24小时内贴回病历）。结果异常者用红笔标记。 13、出院记录应在患者出院后24小时内完成，病人出院后三天内，病案由科室三级医生审查、签名后归档病案室。 14、入院不到24小时出院的病人应按规定书写入、出院记录。（内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、情况、诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。）如病人在入院后24小时内死亡，应书写入院、死亡记录。（增加死亡时间、抢救经过、死亡原因、诊断等）{有表格式纸} 15、患者出院前要求核查所有的化验单、影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全才归档。 16、对各种有创伤性的检查和治疗，输血和自费贵重药品的使用，都要求患者或直系亲属的签字同意后方可进行。并有知情同意书。 17、因抢救危、急患者，未能及时书写病历的，医务人员应在抢救结束后6H内补记，并加以说明。 18、实习生、试用期医务人员书写的病历应当经过本医疗机构的医务人员审阅并签名。 三、住院病案书写的统一名称 1、完整病历—指实习生书写的大病历 2、入院记录—指住院医生在病人住院后写的记录 3、病程记录—第一次病程记录不能写“首记”或“病情记录”，只写：“病程记录”。有具体时间 ⑴交班记录：交班医生书写交班记录的名称。 ⑵接班记录：接班医生书写接班记录的名称。⑶转出记录：转出科经治医生记录的