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计划内怀孕终止妊娠审批表
编号：
计划内怀孕终止妊娠审批表
女方姓名：___________
年龄： ___________
身份证号：___________
男方姓名：___________
住址： ___________
联系电话：___________
审批时间：___________
沂源县计划生育局印制
门 诊 病 例
主诉：
现病史：
月经婚育史：
既往史：
体格检查：
辅助检查：
初步诊断：
检查意见：
医师签字：
鉴定组长及成员签字：
会 诊 纪 录
辅 助 检 查 粘 贴 单
姓名： 性别： 编号：
备注：
编号：
证 明
（存根）
—————乡镇——————村（单位）村民——-——因——————————————————经计划生育技术鉴定小组鉴定，符合《沂源县禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠的管理办法》第五条第——条规定，可以根据本人意愿选择终止妊娠。
沂源县计划生育技术鉴定小组（盖章）
年 月 日
证 明
—————乡镇——————村（单位）村民——-——因——————————————————经计划生育技术鉴定小组鉴定，符合《沂源县禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠的管理办法》第五条第——条规定，可以根据本人意愿选择终止妊娠。
沂源县计划生育技术鉴定小组（盖章）
年 月 日
证 明
（乡镇计生办）
—————乡镇——————村（单位）村民——-——-因——————————————————经计划生育技术鉴定小组鉴定，符合《沂源县禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠的管理办法》第五条第——条规定，可以根据本人意愿选择终止妊娠。
沂源县计划生育技术鉴定小组（盖章）
年 月 日
5
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