第49章原发高血压的治疗原则和目标吴海英.docVIP

原发性高血压的治疗原则和目标 高血压对人的危害一直受到各国政府部门的高度重视。大量的临床资料显示，血压水平直接与心血管事件相关然而，高血压很少单独存在，多数合并血脂紊乱、糖耐量异常、肥胖以及早期或亚临床结构或功能异常。危险因素，易出现心不良事件。因此，诊断高血压时不单纯着眼于血压水平，基于这一理念,2005年美国高血压学会(ASH)提出了高血压新定义,认为积极应用非药物疗法和（或）药物疗法治疗高血压并将之控制在范围提高患者生活质量，降低病死率和病残率 一降压治疗的基本原则高血压的治疗应紧密结合前分级与危险分层方案，全面考虑患者的血压水平、并存的危险因素、靶器官损害以及临床情况，确定合理的治疗方案，对不同危险等级的高血压患者应采用不同的治疗原则。具体如下： 低危患者：以改善生活方式为主，月后无效，再药物治疗； 中危患者：首先积极改善生活方式，同时观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解，然后决定是否开始药物治疗； 高危患者极高危患者；必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗； 无论高血压患者的危险度如何，都应首先或同时纠正不良生活方式；改善患者生活方式应作为治疗任何类型高血压患者的基础。部分轻型高血压患者改善生活方式后，可减少甚至药物治疗；病情较重的患者改善生活方式后也可减少用药剂量或种类。二降压治疗的目标根据新指南精神，中青年高血压患者血压应降至1/90mmHg以下。老年高血压患者的应控制在10mmHg以下。合并有和（或）糖尿病时，血压应降至130/80mmHg以下。众多循证医学证据显示，≥140mmHg是比舒张压更重要的心血管危险因素。且收缩压升高在50岁以上老年人比舒张压升高更为常见。收缩压的控制也比舒张压控制更为困难。因此在降压治疗中应采用合理的治疗方案，努力使收缩压和舒张压均达标。三高血压的非药物治疗 前述，高血压应采用综合措施，任何治疗方案应以非药物疗法为基础。积极有效的非药物治疗可通过多种途径干高血压的发病机制，起到一定的降压作用，并有助于减少靶器官损害的发生率。非药物治疗改善生活方式，消除不利于心理和健康的行为和习惯，具体内容包括： 1控制体重：高血压患者应控制在2以下的方法一方面是减少总热量的摄入，强调并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加。在减重过程中还需积极纠正其他不良生活习惯，如戒绝烟酒等。2. 平衡膳食：主要包括限制钠盐摄入WHO建议每日不超过6克减少膳食脂肪多吃蔬菜水果等富含维生素与纤维素类食物摄入足量蛋白质钾、钙、镁严格限制饮酒3. 适量运动：运动种类、强度、频度和运动时间运动频度一般每周3-次，每次持续0-50分钟。常用运动强度指标可用运动时最大心率170-年龄，采用最大心率的0-85%作为运动适宜心率。4保持健康心态：不良情绪可明显影响，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等均可不同程度升高血压。生活节奏过快、压力过大也是的常见诱因。因此，高血压患者应努力保持宽松、平和、乐观的健康心态。 四高血压的药物治疗 1药物治疗原则：1）最小有效剂量开始，以减少不良反应的发生。视情况逐渐加量以；2）推荐使用每日一次、24小时有效的长效制剂，以保证一天24小时降压，防止靶器官损害清晨血压突然升高致猝死、卒中和心脏病发作。增加治疗的依从性，便于患者坚持规律药；3）单一药物疗效不佳时应及早采用两种或两种以上药物联合治疗，提高降压效果而不增加不良反应；4）判断降压药物是否有效是否需要更改治疗方案时，应充分考虑药物达到最大疗效所需的时间。频繁的改变治疗方案。5）高血压是一种终身性疾病， 2. 临床常用降压药物：临床上常用的降压药物主要有六大类：利尿剂、β-受体阻滞剂、钙剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）、血管紧张素受体拮抗剂以及α-受体阻滞剂。 主要降压药物选用的临床参考 ? ? 禁忌证 类别 适应证 强制性 可能 利尿剂（噻嗪类） 充血性心力衰竭，老年高血压， 单纯收缩期高血压 痛风 妊娠 利尿剂（袢利尿剂） 肾功能不全，充血性心力衰竭 ? ? 利尿剂（抗醛固酮药） 充血性心力衰竭，心肌梗死后 肾功能衰竭，高血钾 ? β受体阻滞剂 心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常， 充血性心力衰竭，妊娠 II-III度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病 周围血管病， 糖耐量减低， 运动员或经常运动者 钙拮抗剂（二氢吡啶类） 老年性高血压，周围血管病，妊娠， 单纯收缩期高血压，心绞痛， 颈动脉粥样硬化 ? 快速型心律失常， 钙拮抗剂 （维拉帕米,地尔硫卓） 心绞痛，颈动脉粥样硬化 室上性心动过速 II-III度房室阻滞， 充血性心力衰竭 ?充血性心力衰竭 ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后， 左室功能不全，非糖尿病