病毒性心肌炎教材幻灯片.pptVIP

重庆医科大学儿童医院;由各种病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎症 近年来本病有逐渐增加的趋势,是小儿时期较常见的心脏病;现已知有20余种病毒可引起心肌炎。病毒的种类主要是 肠道和呼吸道病毒,多数为小RNA病毒属 柯萨奇病毒对婴儿和儿童的心肌有特异的亲和力,故临床上柯萨奇病毒引起的心肌炎最常见,约占半数以上 其次为埃可病毒 其他病毒有:脊髓灰质炎病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒等;小儿患上述病毒感染的机会很多,但多数处于潜伏状态而不发生心肌炎,当机体遇到发热、缺氧、剧烈运动、细菌感染、疲劳、应用激素、免疫抑制剂等条件因子时,可使机体抵抗力降低,病毒繁殖增速而促使发病 有人强调链球菌感染是使静止的病毒变为活动的重要条件因子 ;本病的发病机理尚不太清楚,近年来研究较多,综合起来有以下4种因素: 1．病毒直接侵犯心肌引起炎症 2．免疫机理 3．生化机理 氧自由基增多 4．穿孔素及细胞凋亡;心脏病变轻重不等,主要为心肌细胞水肿、溶解、直至完全坏死,间质及血管周围有单核细胞浸润等炎症反应 病灶可为局灶性、散在或弥漫性分布 除心肌炎症外,心包、内膜都可受累 侵犯传导系统可引起心律失常 慢性病例有心脏扩大,间质炎症,纤维化,形成瘢痕。;; 症状 前驱症状约1／3～1／2患者先有上呼吸道感染或胃肠道症状,持续数日到3周,然后出现心脏症状 轻者可无自觉心脏症状,仅表现心电图异常 一般病例表现为精神不振,苍白乏力、多汗,“长出气”等年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷,心前区不适和疼痛 重症可出现浮肿,气急等心功能不全的症状 发病急骤者可发生急性心源性休克,急性左心衰竭,肺水肿,严重心律失常或心脑综合征;体格检查 多数S1低钝,可闻S3,S4及奔马律 心率多增快,也可过缓 心律失常多见 一般无器质性杂音,有时心尖部可闻及1-3/6级吹风样收缩期杂音。有心包炎可闻及心包摩擦音或心包积液体征 重者心脏扩大及心力衰竭体征 心源性休克者脉搏微弱,血压下降,四肢湿冷;X线检查 透视下心脏搏动减弱,胸片示心影正常或增大,多为轻度,有时呈中度或重度增大,呈普大型,左室较明显 有??力衰竭时可出现肺瘀血,肺水肿 有心包炎时可见积液征 有时可有少量胸腔积液;一、临床诊断依据 (一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征 (二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一) (三)心电图改变:以R波为主的2个或2个以上主要导联 (I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴 动态变化,窦房传导阻滞、房室传导阻滞,完全性右或左束支阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行性早搏,非房室结及房室折返引起的异位性心动过速,低电压(新生儿除外)及异常Q波 (四)CK－MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性;二、病原学诊断依据 (一)确诊指标:自患儿心内膜、心肌、心包(活 检、病理) 或心包穿刺液检查,发现以下 之一者可确诊心肌炎由病毒引起。 1．分离到病毒 2．用病毒核酸探针查到病毒核酸 3．特异性病毒抗体阳性 ;(二)参考依据:有以下之一者结合临床表现可考 虑心肌炎系病毒引起。 1．自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒, 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清 升高或降低4倍以上 2．病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性 3．用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸 ;三、确诊依据 (一)具备诊断依据2项,可临床诊断为心肌炎。发病同 时或l～3周有病毒感染的证据支持诊断者 (二)同时具备病原学确诊依据之一,可确诊为病毒性 心肌炎,具备病原学参考依据之一,可临床诊断 为病毒性心肌炎 (三)凡不具备确诊依据,应给予必要的治疗或随诊, 根据病情变化,确诊或除外心肌炎 ;三、确诊依据 (四)应除外 风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 先天性心脏病 结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进症 原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症 先天性房室传导阻滞 心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变; 对本诊断标准不能机械搬用,有些轻症或呈隐匿性经过者易被漏诊,只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。 ;心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标,主要靠临床综合分析,容易误诊或漏诊 国内的诊断标准与国外不同 心肌酶谱对心肌炎的诊断价值还存在争议其敏感性和特异性还不高 心肌炎的诊断是否一定要有心电图异常;心肌炎的治疗 ;保护心肌和清除氧自由基的药物 大剂量维生素C治疗 维生素C是一种较强的抗氧化剂,有清除自由基的作用,从而保护心肌,改善心肌功能。开始时需大剂量维生素C100～200mg／kg·d,加少量葡萄糖液静脉点滴,每日1