心力衰竭治疗的现代观点教材幻灯片.pptVIP

ARB 在心衰的应用 ARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于ACEI 未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的病人不宜用ARB取代 可用于不能耐受ACE抑制剂的病人 ARB和ACE抑制剂相同，亦能引起低血压、高血钾及恶化肾功能 心衰病人对b-阻滞剂有禁忌症时，可以ARB (Val-Heft 试验)和ACE抑制剂合用 未证实有效、不推荐应用的药物 间歇静脉滴注cAMP依赖性 正性肌力药 营养药、激素治疗 cAMP正性肌力药的静脉应用 由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的 毒性，不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注 此类正性肌力药 （OPTIME-CHF） 对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后 心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力 衰竭可考虑短期支持应用3~5天 推荐剂量： 多巴酚丁胺：2~5mg ? kg-1 ? min-1； 米力农：50mg/kg负荷量， 继以0.375~0.75mg ? kg-1 ? min-1 应尽量避免应用的药物 大多数钙拮抗剂 大多数抗心律失常药 非类固醇抗炎药 钙拮抗剂在心衰治疗中的作用 由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物不宜用于心衰治疗 考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。 氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，对心衰生存率无不利影响 对慢性心衰患者，并无应用指征 有报告在重度心衰患者，氧疗反使血液动力学恶化 氧气疗法 长期卧床的去适应状态对心衰患者不利 应鼓励患者作动态运动 稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量 前瞻性、随机、对照、小样本试验结果（n=99) 能降低死亡率和住院率（Circ 1999） 有认为运动训练可作为一种新的治疗方法 运 动 心力衰竭治疗建议概要 不同心功能分级心力衰竭患者的治疗 NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。 NYHA心功能Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β－受体阻滞 剂；地高辛用或不用。 NYHA心功能Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β－受体阻滞剂；地高辛。 NYHA心功能Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用β－受体阻滞剂。 确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 (左室心腔增大，LVEF≤40%) 有液体潴留的症状和体征 无液体潴留的症状和体征 利尿剂 ACE抑制剂 (NYHA I、II、III、IV级) ?-阻滞剂 (主要为NYHA II、III级) (滴定至病情控制后长期维持) (即肺部罗音消失、水肿消退、 体重恒定) 地高辛 (NYHA II、III、IV级) (用以控制症状) 去除或缓解基本病因和诱因 (瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定) (冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定) 判断液体潴留情况 心力衰竭病人治疗流程图 地高辛 + 利尿剂 12 % ACE I 8~9 % ACEI + ?受体阻滞剂 6~7 % 心衰年死亡率 已被以神经内分泌拮抗剂为主的 新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代： ACE抑制剂、?受体阻滞剂、利尿剂、 有时加用地高辛 传统的心衰常规治疗 -----强心、利尿、扩血管 ACE抑制剂加或不加利尿剂 病情稳定的 NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 级 患者，加用?阻滞剂； 症状不能控制者加用地高辛 新的标准治疗或常规治疗 慢性收缩性HF急性失代偿期患者评价 ? 存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史； ? 具有左心衰或全心衰的临床表现； ? HF的客观依据 床旁UCG EF≤40%，LVEDV 增大、血浆心钠素水平增高； ? 判断血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、钾、钠离子水平； 治 疗 ?血管扩张剂持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂量）静脉持续应用硝普钠为首选。 ?同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂； ? 肾功能正常者：西地兰0.2-0.4mg Qd 或地高辛0.125-0.25mg Qd ?肾功能异常患者：毒毛旋花子甙 0.125mg Bid ?速尿静脉或口服同时服用相同剂量的安体舒通（据水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。 治 疗 ?临床症状改善, 水钠潴留消退时,逐渐停用静脉血管扩张剂加服ACEI制剂，并逐渐增加用药剂量 ? 心功能改善至Ⅲ级以内时，开始应用小剂量β受体阻