8月糖尿病酮症酸中毒的救治和护理.pptVIP

主讲人:王东亚 病历资料 患者,女性,54岁,既往6年糖尿病病史， 2009-07-30体温约38℃，同时诉有四肢乏力症状。患者至当地医院就诊，予以输液后2009-08-01患者症状好转。至2009-08-02晚开始患者胡言乱语，所言不知所云，烦躁症状，患者夜间发热40.5℃，心律快，150次/分以上，点头样呼吸，血氧持续下降，80％。经彭医生会诊为进一步诊治收入我科。入科时查体：T 39.5℃　 P 150次/分 R 32次/分 BP78/49mmHg，血糖为13.1mmol/L，神志呈药眠状，双瞳孔等大圆，直径约1mm，对光反射消失,查体不配合，谵妄，颈项硬，双下肢无病理征。入院诊断：1.肝脓肿2.感染性休克3.肺部感染4.蛛网膜下腔出血5.Ⅱ型糖尿病6.糖尿病性酮症酸中毒。治疗：报病重，经口气管插管，予以呼吸机辅助呼吸，抗感染及降糖、积极补液等治疗,严密监测血糖及电解质变化. 糖尿病(DM)是一种常见的内分泌代谢疾病 本病的发病原因尚未阐明，但 是和遗传、自身免疫、肥胖、 创伤等诱发因素有关。 糖尿病一般分三类： Ⅰ型糖尿病 Ⅱ型糖尿病 妊娠糖尿病 Ⅰ型糖尿病 Ⅰ型糖尿病也就是常说的胰岛素依赖型糖尿病，多发于青少年。“三多一少”症状明显，起病急，血糖高，易出现酮症酸中毒。 Ⅱ型糖尿病 Ⅱ型糖尿病多发于40岁以上的中老年人，但目前有年轻化的趋势，症状不明显，常在体检时发现。 妊娠型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 糖尿病的重要并发症之一，DKA是体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮症和代谢性酸中毒为主的临床综合症，在胰岛素应用之前，DKA是糖尿病患者主要死亡原因。应用胰岛素后，DKA死亡率为2%~10% 1.临床表现 DKA患者早期除原有糖尿病症状加重或有轻度感染等并发症外，无明显的异常表现，随中毒程度的加重，则逐渐发生一系列症状，初感疲乏软弱，极度口渴，尿量初始增多，断而减少，食欲不振、恶心呕吐、腹痛、头痛、全身痛，严重时有倦怠嗜睡，甚至昏迷。 1.1体格检查 早期失水常加重，当严重酸中毒时，深大呼吸，呼气中有烂苹果酮味，皮肤粘膜干燥、少弹性，舌唇樱桃红色而干,两颊潮红,眼球下陷而软，眼压低。心率、脉率、细速而微弱、血压下降、四肢冰冷。随病情进展，各种反射渐迟钝，甚至消失，最终昏迷。 2.抢救措施 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重的并发症，应尽快争取在24小时内救治，使患者神志转清，控制血糖，是降低死亡率的关键。 2.1快速及时补液 改善组织灌注，输液是抢救DKA患者极其首要和关键的措施，建立2-3条静脉通路，2条为静脉补液，1条为调节胰岛素用量，补液总量按原体重10％左右估计，通常使用生理盐水，在病人心功能良好的条件下，开始1h内输入1000-2000ml，以便较快地扩张微循环和补充血容量，使血压及微循环快速纠正，改善肾功能。 第2-6h输入1000-2000ml,第一个24h输入量达到4000-5000ml严重失水者，可达到8000-10000ml，在输药的同时密切监测中心静脉压，防止充血性心力衰竭的发生。当血糖降至13.9mmol/l时，改为5％的葡萄糖液加胰岛素进行输液。 2.2胰岛素治疗 静脉应用小剂量胰岛素治疗，是目前治疗DKA最简便有效安全的方法，血糖下降速度一般以每小时降低3.9-6.1mmol/l时改为5％的葡萄糖加胰岛素，尿酮消失后，根据患者血糖及进食情况，对胰岛素注射治疗控制血糖，然后撤泵恢复平时的治疗方案。 2.3积极纠正电解质及酸碱平衡 抢救DKA时，补碱应当慎重。当血PH7.1时，给予5％碳酸氢钠50ml慢速滴入，当血PH7.1时，无明显酸中毒大呼吸者临床上不支持补碱，只要积极纠正代谢紊乱，代谢性酸中毒也会得到改善和纠正。治疗过程中，需定时监测血钾变化，在心电监测下综合尿量调节补钾量和补钾速度。 3.护理措施 3.1密切观察病情的变化 随时观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压的变化，条件允许时用心电监护仪，若病人出现高热立即采取降温措施，如肌肉注射复方安基比林2ml，给予冰枕，以减少脑细胞的死亡，测体温每半小时一次并做好记录，发现病人的心率、血压、血氧饱和度异常，立即报告医生。 3.2严密监测血糖和电解质的变化 2-4h测血糖、电解质1次，我科采用微量血糖监测仪测血糖，避免了多次抽静脉血给病人带来的痛苦和麻烦，病人易于接受，根据血糖的变化及时调整胰岛素的用量，为病人赢得抢救时机。 3.3保持呼吸道通畅 因病人处于昏迷状态，将其平卧，头偏向一侧，呼吸道分泌物过多时，要及时给予吸痰，并给予持续低流量吸氧，可保护脑组织，增加脑组织供血供氧。 3.4预防继发性感染 保持病室空气流通，每日用消毒液对病室的物表及地面进行擦拭消毒2遍。